Al     responsabile     del    servizio
                              amministrazione      del      personale
                              dell'Azienda  U.S.L.  di  Bologna - Via
                              Castiglione n. 29 - 40124 Bologna
    Il  sottoscritto  nato a il ............. residente in via chiede
di  essere  ammesso  alle  procedure previste dal decreto legislativo
n. 502/1992   e   successive   modificazioni,   per  il  conferimento
dell'incarico di direttore della struttura complessa della disciplina
di    otorinolaringoiatria    (U.O.   di   otorinolaringoiatria   del
dipartimento chirurgico presso l'Ospedale Maggiore).
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana ) (cancellare l'espressione che non interessa);
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero:  di  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  per il
seguente motivo: ) (cancellare l'espressione che non interessa);
      3)  di  non  avere  riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata  concessa  amnistia,  indulto,  condono o perdono giudiziale: )
(cancellare l'espressione che non interessa);
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione: ;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione: ;
      6)  di  avere  prestato  servizio con rapporto d'impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non avere mai prestato servizio con rapporto
d'impiego  presso pubbliche amministrazioni (cancellare l'espressione
che non interessa);
      7) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria
comunicazione relativa alla presente procedura e' il seguente: c.a.p.
............. citta' tel. ....................
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. ............. titoli ed un curriculum formativo e professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data
                              Firma