Allegato 1 Schema esemplificativo di domanda Al Direttore generale dell'A.S.L. n. 8 di Siracusa Il sottoscritto chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di un posto di dirigente medico - disciplina: medicina e chirurgia d'accettazione e d'urgenza, indetto da codesta Azienda con bando pubblicato per estratto nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ... del.............. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato a il e di risiedere attualmente a in via n. ..........; 2) di essere di stato civile (figli n. ..........); 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); 4) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari; 6) di avere/non avere riportato condanne penali (3); 7) di avere/non avere carichi penali pendenti; 8) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito in data presso; 9) di essere in possesso del diploma di specializzazione conseguito in data presso; 10) di essere iscritto all'Ordine dei medici della provincia di; 11) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (4); 12) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione. Il sottoscritto allega alla presente domanda il diploma di laurea, il diploma di specializzazione, il certificato di iscrizione all'Ordine dei medici di data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando, produce, altresi', gli altri titoli di cui all'allegato elenco. Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi dell'art. 11 legge 31 dicembre 1996 n. 675, l'Amministrazione dell'AUSL n. 8 di Siracusa al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nel bando di concorso. Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: dott. via n. ..... (c.a.p. .............. comune prov. .....). Data...................... (firma per esteso del dichiarante) 1) ovvero indicare i requisiti sostitutivi di cui all'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 79 n. 761 (cittadini degli Stati membri della Comunita' europea); 2) in caso positivo specificare di quale comune; in caso negativo indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; 3) in caso affermativo specificare quali; 4) in caso affermativo specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.