Allegato 1
Schema esemplificativo di domanda
                              Al  Direttore generale dell'A.S.L. n. 8
                              di Siracusa
    Il  sottoscritto  chiede  di essere ammesso al concorso pubblico,
per titoli ed esami, per la copertura di un posto di dirigente medico
-  disciplina:  medicina  e  chirurgia  d'accettazione  e  d'urgenza,
indetto  da  codesta  Azienda con bando pubblicato per estratto nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ... del..............
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di  essere nato a il e di risiedere attualmente a in via n.
..........;       2) di essere di stato civile (figli n. ..........);
      3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      4)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
comune di (2);
      5)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari;
      6) di avere/non avere riportato condanne penali (3);
      7) di avere/non avere carichi penali pendenti;
      8)  di  essere  in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito in data presso;
      9)  di  essere  in  possesso  del  diploma  di specializzazione
conseguito in data presso;
      10)  di  essere  iscritto all'Ordine dei medici della provincia
di;        11)  di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (4);
      12)  di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Il  sottoscritto  allega  alla  presente  domanda  il  diploma di
laurea,  il diploma di specializzazione, il certificato di iscrizione
all'Ordine  dei  medici  di  data non anteriore a sei mesi rispetto a
quella  di scadenza del bando, produce, altresi', gli altri titoli di
cui all'allegato elenco.
    Il  sottoscritto  autorizza,  infine, ai sensi dell'art. 11 legge
31 dicembre 1996 n. 675, l'Amministrazione dell'AUSL n. 8 di Siracusa
al  trattamento  di  tutti  i  dati personali forniti con la presente
istanza  e  formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del
concorso, per le finalita' espresse nel bando di concorso.
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
    dott. via n. ..... (c.a.p. .............. comune prov. .....).
      Data......................
(firma per esteso del dichiarante)
      1)  ovvero  indicare i requisiti sostitutivi di cui all'art. 11
del  decreto  del  Presidente  della Repubblica 20 dicembre 79 n. 761
(cittadini degli Stati membri della Comunita' europea);
      2)  in  caso  positivo  specificare  di  quale  comune; in caso
negativo indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime;
      3) in caso affermativo specificare quali;
      4)  in  caso  affermativo specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.