Allegato A

Modello  di  domanda  (da  redigersi su carta libera dai candidati al
concorso)

                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  ospedaliera «San Giovanni di Dio» -
                                  C.da Consolida 92100 - Agrigento

    Il/La sottoscritt.. nat.. a il residente in c.a.p. via
n.  ..........  chiede  di  essere  ammesso al concorso pubblico, per
titoli  ed  esami,  per la copertura di un posto di operatore tecnico
specializzato  falegname  ctg.  «BS»,  pubblicato integralmente nella
G.U.R.S.  - serie speciale concorsi - n. ..... del e sulla G.U.R.I. -
4ª serie speciale n. ..... del .............................. .
    A tal uopo dichiara, sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino italiano (1);
      b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2);
      e) di aver/non aver riportato condanne penali (3);
      d) di   non  aver  prestato  alcun  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni, o di aver prestato i seguenti servizi (4);
      e) di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego  presso una
pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da
altro  impiego  statale  per  aver  conseguito  l'impiego mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile;
      f) di  trovarsi  nelle  seguenti  condizioni nei riguardi degli
obblighi militari (solo per gli uomini) ;
      g) di aver conseguito il diploma di in presso in data ;
      h) di aver prestato servizio in qualita' di presso;
      j) di eleggere il domicilio agli effetti del concorso in c.a.p.
via n. .......... telefono pref. ........ n. ; riservandosi di
comunicare ogni eventuale variazione dello stesso.
    Il  sottoscritto dichiara sotto la sua responsabilita' che quanto
su  affermato  corrisponde  a  verita'  e  si  obbliga  a comprovarlo
mediante  la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con
le modalita' stabilite dal bando.
    Il sottoscritto allega alla presente domanda:
      a) diploma di ;
      b) certificato di servizio presso in qualita' di ;
      c) documenti  e  titoli, in copia unica, ritenuti utili ai fini
della valutazione;
      d) curriculum formativo e professionale;
      e) elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati.
      (1)  Ovvero  di  essere  equiparato  ai  cittadini  dello Stato
italiano  in quanto italiano non appartenente alla Repubblica, ovvero
di  essere cittadino di uno degli Stati dell'Unione europea (indicare
lo Stato di appartenenza).
      (2) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione.
      (3) Dichiarare le eventuali condanne penali.
      (4) Indicare l'ente ed i periodi.
      Data, .....................................
........................................            (firma        non
                                                   autenticata)