Allegato A Modello di domanda (da redigersi su carta libera dai candidati al concorso) Al direttore generale azienda ospedaliera «San Giovanni di Dio» - C.da Consolida 92100 - Agrigento Il/La sottoscritt.. nat.. a il residente in c.a.p. via n. .......... chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di un posto di operatore tecnico specializzato falegname ctg. «BS», pubblicato integralmente nella G.U.R.S. - serie speciale concorsi - n. ..... del e sulla G.U.R.I. - 4ª serie speciale n. ..... del .............................. . A tal uopo dichiara, sotto la propria responsabilita': a) di essere cittadino italiano (1); b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2); e) di aver/non aver riportato condanne penali (3); d) di non aver prestato alcun servizio presso pubbliche amministrazioni, o di aver prestato i seguenti servizi (4); e) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; f) di trovarsi nelle seguenti condizioni nei riguardi degli obblighi militari (solo per gli uomini) ; g) di aver conseguito il diploma di in presso in data ; h) di aver prestato servizio in qualita' di presso; j) di eleggere il domicilio agli effetti del concorso in c.a.p. via n. .......... telefono pref. ........ n. ; riservandosi di comunicare ogni eventuale variazione dello stesso. Il sottoscritto dichiara sotto la sua responsabilita' che quanto su affermato corrisponde a verita' e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalita' stabilite dal bando. Il sottoscritto allega alla presente domanda: a) diploma di ; b) certificato di servizio presso in qualita' di ; c) documenti e titoli, in copia unica, ritenuti utili ai fini della valutazione; d) curriculum formativo e professionale; e) elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati. (1) Ovvero di essere equiparato ai cittadini dello Stato italiano in quanto italiano non appartenente alla Repubblica, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati dell'Unione europea (indicare lo Stato di appartenenza). (2) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione. (3) Dichiarare le eventuali condanne penali. (4) Indicare l'ente ed i periodi. Data, ..................................... ........................................ (firma non autenticata)