Allegato 1
SCHEMA DI DOMANDA
Al direttore amministrativo della
Universita' degli studi Roma Tre -
Divisione personale tecnico
amministrativo - via Ostiense 159 -
00154 - Roma
Il sottoscritto chiede di essere ammesso al concorso pubblico,
per esami, a due posti di categoria C posizione economica 1 - area
tecnica, tecnico scientifica ed elaborazione dati, per le esigenze
dei laboratori del dipartimento di ingegneria meccanica ed
industriale pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale
«Concorsi ed esami» n. 50 del 24 giugno 2005 codice identificativo .
A tal fine, consapevole di quanto previsto dall'art. 76 del
D.P.R. n. 445/2000, in materia di norme penali dichiara:
nome ........................................
cognome ....................................
1. di essere nat .... il .........a ...........;
2. di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero;
3. di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (se
non iscritto/a indicare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste);
4. di non aver riportato condanne penali (in caso contrario
indicare le eventuali condanne penali riportate), ne' di avere
procedimenti penali pendenti;
5. di essere in possesso del seguente titolo di studio:
rilasciato da in datae dichiarato equipollente al titolo richiesto ai
sensi del seguente provvedimento:
6. Per i titoli stranieri: equipollente al seguente titolo di
studio italiano diriconosciuto equipollente ai sensi del seguente
provvedimento;
7. di conoscere la lingua inglese.
Solamente per i cittadini dell'Unione europea:
A) di godere dei diritti civili e politici nello Stato di
appartenenza;
ovvero specificare i motivi in caso negativo ;
B) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
8. di essere nella seguente posizione regolare rispetto agli
obblighi militari:;
9. di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni (indicare i servizi prestati nella pubblica
amministrazione e gli eventuali motivi di risoluzione);
10. di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato
decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d),
del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego
mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita'
insanabile;
11. di non essere/essere portatore di handicap1 e di avere/non
avere la necessita' del seguente ausilio o di tempi aggiuntivi ;
12. di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva ai sensi
della legge 68/1999: ;
13. di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva ai sensi
del decreto legislativo n. 215/2001: ;
14. di possedere i seguenti titoli di preferenza a parita' di
merito: ;
15. di avere l'idoneita' fisica all'impiego;
16. che le comunicazioni relative al concorso devono essere
inviate al seguente indirizzo e n. di telefono: ;
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei suoi dati personali
ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo n. 196 del
30 giugno 2003.
Data ...............
Firma 2 ...........
1) Specificare il tipo di handicap posseduto.
2) La firma e' obbligatoria pena la nullita' della domanda.