Schema della domanda
di ammissione al concorso
All'Amministrazione Fondazione
I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
- via Francesco Sforza, 28 - 20122
Milano
Il/la sottoscritto/a ..................... chiede di essere
ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per la copertura
di:..................
A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
di essere nato/a a ............. il ...........
di essere residente a .............. in via ................
di essere in possesso della cittadinanza italiana; (1)
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di
..................(in caso di mancata iscrizione, indicare il motivo)
; (2)
di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare
le condanne penali riportate);
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso
l'Universita' degli studi di................. in ...........
data..............
diploma di specializzazione in ............. presso l'Universita'
degli studi di ................. in data..............
di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi della
provincia di ........................ dal.............. con il n.
..............;
di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari:..............................;
di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni
(indicare le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di
pubblico impiego);
che l'indirizzo al quale dovra' essere fatta ogni necessaria
comunicazione e' il seguente:
Data, ..............
Firma
(non autenticata)
(1) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono
indicare la cittadinanza posseduta.
(2) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono
dichiarare di essere in possesso dei diritti civili e politici anche
nello Stato di appartenenza o di provenienza e di aver adeguata
conoscenza della lingua italiana.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a .................. nato/a a..............
il............... residente a.................... informato/a secondo
quanto prescritto dell'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilita' penale cui
puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e sotto la
propria personale responsabilita',
D I C H I A R A (2)
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Milano, li.....................
IL/LA DICHIARANTE (1)
.........................
(1) Se la firma non e' apposta in presenza del funzionario
ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento
di identita' in corso di validita'
(2) L'autocertificazione dei titoli deve contenere tutti gli
elementi necessari per una valutazione di merito. In particolare per
i servizi deve essere indicato: 1. l'ente presso il quale sono stati
prestati; 2. le qualifiche e discipline; 3. i periodi; 4. il tipo di
rapporto (tempo pieno / tempo definito / part-time con indicazione
delle percentuali); 5. eventuali aspettative o congedi senza assegni
e relativi motivi; 6. se ricorrono o meno le condizioni di cui
all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 761/1979.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a .................... nato/a a
............... il............... residente a ..................
informato/a secondo quanto prescritto dell'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla
responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, e sotto la propria personale responsabilita',
DICHIARA (2)
che le copie dei documenti sottoelencati e allegati alla presente
sono conformi all'originale:
N. TIPO DOCUMENTO (1) OGGETTO (2)
- - -
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Milano, li..................
IL/LA DICHIARANTE (3)
.........................
(1) Stato di servizio, certificato di borsa di studio,
attestato di partecipazione a congresso, convegni, corsi,
pubblicazioni, etc.
(2) Indicare il datore di lavoro ovvero il titolo del convegno,
corso, etc. ed il luogo di svolgimento.
(3) Se la firma non e' apposta in presenza del funzionario
ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento
di identita' in corso di validita'.