Fac-simile della domanda di ammissione
da redigere in carta libera
                              Al
    Il sottoscritto (cognome e nome) nato a(provincia di ............
)  il  residente  a (provincia di .................) via con recapito
agli effetti del concorso:
citta(provincia      di................)      viac.a.p.      ........
n. tel.indirizzo  e-mail  codice  fiscale  (non  obbligatorio  per  i
cittadini stranieri che non ne fossero ancora in possesso).
    Per i cittadini stranieri indicare il recapito in Italia.
                               Chiede
di  partecipare  al concorso per essere ammesso al corso di dottorato
di ricerca in:.
    Qualora il dottorato afferisca ad una scuola indicare quale:
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino;
      b) di essere/non essere (depennare l'opzione che non interessa)
cittadino extra-comunitario titolare di borsa di studio conferita da:
            (allegare la documentazione da presentare al collegio dei
docenti)
      c) di possedere la laurea specialistica ex decreto ministeriale
n. 509/1999  (specificare anche la classe specialistica) in ovvero il
diploma  di laurea in conseguito ai sensi del vecchio ordinamento, in
data  presso  l'Universita'  di  o  che  la conseguira' entro la data
fissata per la prova scritta presso l'Universita' di e che si impegna
a  presentare  il relativo certificato di laurea o autocertificazione
prima dell'espletamento della stessa;
      d) ovvero  di  possedere  titolo equipollente conseguito presso
l'Universita'  straniera  di:     (indicare anche la data del decreto
con il quale e' stata dichiarata l'equipollenza);
      di  possedere  il  seguente  titolo di studio estero non ancora
dichiarato  equipollente ad una laurea italiana e del quale chiede al
collegio  dei  docenti del dottorato di ricerca, per il quale inoltra
la  presente  domanda,  il  riconoscimento dell'equipollenza, ai soli
fini dell'ammissione al corso:;
      e) di  impegnarsi  a  frequentare,  a  tempo pieno, il corso di
dottorato secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti;
      f) di   avere   adeguata   conoscenza   della  lingua  italiana
(dichiarazione richiesta ai soli cittadini stranieri);
      g) di conoscere la lingua o le lingue straniere;
      h) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
      i) nel  caso  di  doppia  cittadinanza  di  cui  una sia quella
italiana, di optare per la cittadinanza.
         Sezione riservata agli studenti portatori handicap
    I  candidati  portatori  di handicap sono invitati ad indicare di
seguito  il tipo di ausilio necessario per lo svolgimento delle prove
di esame e gli eventuali tempi aggiuntivi:
    Allega: attestazione di versamento del contributo di Euro 26,00.
      Data.............................
Firma..............................