Fac-simile della domanda di ammissione
da redigere in carta libera
                              Al
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  nato  a  (provincia  di) il
residente  a  (provincia  di)  via  con  recapito  agli  effetti  del
concorso:  citta' (provincia di) via c.a.p. n. tel.  indirizzo e-mail
codice fiscale (non obbligatorio per i cittadini stranieri che non ne
fossero ancora in possesso).
    Per i cittadini stranieri indicare il recapito in Italia.
                               Chiede:
di  partecipare  al concorso per essere ammesso al corso di dottorato
di  ricerca  in:  (indicare  anche  il  curriculum  al  quale intende
partecipare).
    Qualora il dottorato afferisca ad una scuola indicare quale:
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino;
      b) di essere/non essere (depennare l'opzione che non interessa)
cittadino extra-comunitario titolare di borsa di studio conferita da:
(allegare la documentazione da presentare al collegio dei docenti);
      c) di possedere la laurea specialistica ex decreto ministeriale
n. 509/1999  (specificare anche la classe specialistica) in ovvero il
diploma  di laurea in conseguito ai sensi del vecchio ordinamento, in
data  presso  l'Universita'  di  o  che  la conseguira' entro la data
fissata per la prova scritta presso l'Universita' di e che si impegna
a  presentare  il relativo certificato di laurea o autocertificazione
prima dell'espletamento della stessa;
      d) ovvero  di  possedere  titolo equipollente conseguito presso
l'Universita'  straniera  di: (indicare anche la data del decreto con
il quale e' stata dichiarata l'equipollenza);
      di  possedere  il  seguente  titolo di studio estero non ancora
dichiarato  equipollente ad una laurea italiana e del quale chiede al
collegio  dei  docenti del dottorato di ricerca, per il quale inoltra
la  presente  domanda,  il  riconoscimento dell'equipollenza, ai soli
fini dell'ammissione al corso:
      e) di  impegnarsi  a  frequentare,  a  tempo pieno, il corso di
dottorato secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti;
      f) di   avere   adeguata   conoscenza   della  lingua  italiana
(dichiarazione richiesta ai soli cittadini stranieri);
      g) di conoscere la lingua o le lingue straniere;
      h) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
      i) nel  caso  di  doppia  cittadinanza  di  cui  una sia quella
italiana, di optare per la cittadinanza;
        SEZIONE RISERVATA AGLI STUDENTI PORTATORI DI HANDICAP
    I  candidati  portatori  di handicap sono invitati ad indicare di
seguito  il tipo di ausilio necessario per lo svolgimento delle prove
di esame e gli eventuali tempi aggiuntivi:
    Allega:
    Attestazione di versamento del contributo di Euro 26,00.
      Data
                              Firma