Allegato A
Schema di domanda
(in carta semplice)
                              Al direttore generale Azienda sanitaria
                              locale  Napoli  3 c/o Settore procedure
                              concorsuali  -  via  P.M.  Vergara  (ex
                              INAM) - 80027 Frattamaggiore (Napoli)
    Il/La  sottoscritt...  .....  residente  in  ..... alla via .....
chiede di essere ammess... all'avviso .....
    Il/La sottoscritt... dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadin... .....
      b) di  essere  iscritt...  nelle liste elettorali del Comune di
.....  (ovvero  i  motivi  della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime;
      c) di non aver riportato condanne penali ne' avere procedimenti
penali pendenti (ovvero di aver riportato condanne penali per .....);
      d) di avere adempiuto agli obblighi di leva;
      e) di essere fisicamente idone...... all'impiego;
      f) di   non   essere   stat...   destituit...   o  dispensat...
dall'impiego  presso  pubblica  amministrazione  per  aver conseguito
l'impiego  stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' non sanabile;
      g) di   essere   in   possesso   dei   seguenti  requisiti  per
l'ammissione  al  concorso:  anzianita' di servizio di sette anni, di
cui   cinque   nella   disciplina   o   disciplina   equipollente,  e
specializzazione  nella  disciplina  o disciplina equipollente ovvero
anzianita' di servizio di dieci anni nella disciplina;
      h) di autorizzare l'A.S.L. Napoli 3 alla utilizzazione dei dati
personali  per  lo  svolgimento  della  procedura  e per le finalita'
inerenti alla gestione dell'eventuale rapporto di lavoro.
    Il  domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni effetto,
ogni  necessaria  comunicazione  relativa  al presente concorso e' il
seguente:
    cognome  .....  nome  .....  indirizzo  ..... c.a.p. ..... citta'
.....
    Il/La  sottoscritt...  allega  alla  presente  elenco in triplice
copia  dei  documenti  e  dei  titoli  presentati, nonche' curriculum
formativo e professionale.
    Data.....
Firma .....