Schema della domanda
(in carta semplice)

                                  Al    sig.    direttore    generale
                                  dell'Azienda  Sanitaria U.S.L. n. 4
                                  - via Montescaglioso - 75100 Matera

    ..1..  sottoscritt.  nat...  a  il e residente in alla via n. ...
chiede  di  essere  ammesso  a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento  dell'incarico  temporaneo, in sostituzione del titolare
del  posto  in  aspettativa  senza  assegni,  di  direttore medico di
struttura  complessa  nella  disciplina di organizzazione dei servizi
sanitari di base.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      a) e'  cittadin..  italian..  o di uno degli Stati membri della
Comunita' economica europea;
      b) e' iscritt.. nelle liste elettorali del Comune di (1);
      c) non  ha  riportato  condanne penali (oppure indicare la data
del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso)(2);
      d) per  quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente:;
      e) e'   in  possesso  del  diploma  di  laurea  in  medicina  e
chirurgia;
      f) e'  in  possesso  del  diploma di abilitazione all'esercizio
professionale;
      g) e' in possesso dei seguenti requisiti di ammissione:;
      h) e' in possesso della specializzazione in;
      i) e' iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici di ;
      l) ha    prestato   i   seguenti   servizi   presso   Pubbliche
Amministrazioni: (3)
    ..l..  dichiara,  inoltre, di obbligarsi, in caso di conferimento
dell'incarico, ad acquisire l'attestato di formazione manageriale nel
primo corso utile.
    Infine  chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso
sia fatta al seguente indirizzo:
    Dr.via c.a.p. comune provincia telefono n.
                                             Firma ..................

    1)  in  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicare i motivi;
    2)  anche  se  siano  stati concessi amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale;
    3)  in  caso  affermativo  indicare  le  cause  di risoluzione di
precedenti rapporti di pubblico impiego.