Allegato 1
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al Magnifico Rettore dell'Universita'
degli Studi di Brescia ufficio
Dottorati di Ricerca Piazza Mercato, 15
- 25121 Brescia
Il sottoscritto (a) ..... nato il ..... a ..... (prov. di
...............................) residente in ..... (prov. di .....)
c.a.p.........................via ..... n..........;
Recapito eletto agli effetti del presente concorso:
Via .....n. ...... c.a.p...... telefono:
.........................FAX: .................E-mail.....;
C h i e d e
di essere ammesso alla procedura selettiva pubblica, per esami,
per l'ammissione ai concorsi del XXI ciclo, a.a. 2005/2006, del
seguente corso di:
Dottorato di ricerca in ......
A tal fine consapevole delle responsabilita' penali cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e falsita'
negli atti, richiamate dall'art.76 del decreto del Presidente della
Repubblica n.445/2000, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, quanto segue:
1) e' cittadino ..... (b);
2) e' in possesso del «Diploma di Laurea» in ..... conseguito
in data..... presso l'Universita' di .....; solo per coloro che
sono in possesso di un titolo straniero;
e' in possesso del «Diploma di Laurea» in ..... conseguito in
data ....................... presso l'Universita' di..... e
riconosciuto equipollente con il seguente provvedimento: .....;
ovvero, in alternativa:
e' in possesso del «Diploma di Laurea» in ..... conseguito in
data .....presso l'Universita' di ..... e chiede al Collegio dei
docenti, esclusivamente ai fini dell'ammissione al corso di
dottorato, il riconoscimento del predetto titolo. Pertanto allega
alla presente la documentazione di cui all'art.2 comma 2 del bando di
concorso;
3) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di
dottorato;
4) di scegliere, per la prova orale, la o le seguente/i
lingua/e straniera: .....;
5) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento di residenza c/o domicilio eletto;
6) e' titolare di assegno di ricerca o contratto di ricerca
presso il seguente Dipartimento dell'Universita' degli Studi di .....
per la realizzazione del Progetto: ..... .....
e chiede di voler concorrere su posti in soprannumero;
7) e' cittadino extracomunitario, dichiara pertanto di voler
concorrere su posti in soprannumero ed ha adeguata conoscenza della
lingua italiana;
8) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (c) .....;
9) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d);
10) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e);
L'Amministrazione Universitaria non assume alcuna responsabilita'
per il caso di dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatte
indicazioni della residenza e del recapito da parte dell'aspirante o
da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi,
ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici non imputabili a
colpa dell'Amministrazione stessa.
I dati forniti saranno trattati ai sensi della legge 31 dicembre
1996 n. 675 per le finalita' e con le modalita' previste nel presente
bando di concorso e per il successivo rapporto di iscrizione al corso
di dottorato.
Data
Firma........................................(f)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza.
(c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi
(d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
(e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
(f) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.