Allegato 1 Fac-simile della domanda di ammissione Al Rettore dell'Universita' della Tuscia - Ufficio ricerca e formazione post-lauream - via S. Maria in Gradi n. 4 - 01100 Viterbo Il sottoscritto (cognome e nome) nato a (Prov. ............), il .............................. residente a (Prov. ....................) via/p.zza CAP ........................ numero telefonico e-mail Recapito eletto ai fini del concorso: citta' via/p.zza CAP numero telefonico e-mail (Ai cittadini stranieri si chiede di indicare un recapito italiano o quello della propria Ambasciata in Italia, eletta quale proprio domicilio). Consapevole delle responsabilita' penali previste in caso di falsita' in atto e dichiarazioni mendaci (art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000). Chiede di partecipare al concorso pubblico per l'ammissione al XXI ciclo del corso di dottorato di ricerca in DICHIARA a) di essere cittadino/a ; b) possedere la laurea in e di averla conseguita il ..., con la votazione di ................/110............., presso l'Universita' degli studi di ovvero che conseguira' la laurea in ; presso l'Universita' degli Studi di entro il 31 ottobre 2005 e di impegnarsi a presentare il certificato di laurea o l'autocertificazione di laurea entro il 30 novembre 2005; (per lauree conseguite all'estero) c) di possedere la laurea in della durata di ................ anni, conseguita il ................................. presso l'Universita' di , della quale si allega la documentazione richiesta, per consentire al Collegio dei Docenti la dichiarazione di equipollenza; d) di possedere un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini comunitari e stranieri); e) di impegnarsi a frequentare, a tempo pieno, il corso di dottorato di ricerca secondo le modalita' fissate dal Collegio dei Docenti; f) di conoscere la seguente/i lingua o le lingue straniere (specificare): ; g) nel caso di doppia cittadinanza di cui una sia quella italiana, di optare per la cittadinanza ; h) di essere beneficiario di assegno di ricerca, della durata di .............................. e che scade il presso l'Universita' degli Studi di (solo per gli assegnisti di ricerca); i) di essere a conoscenza che le prove concorsuali si svolgeranno secondo il calendario indicato nel bando di concorso, che costituisce convocazione ufficiale per le prove stesse senza ulteriore avviso; j) di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni contenute nel bando di concorso; k) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza e/o del recapito. Si allega (indicare eventuali documenti richiesti per il dottorato che interessa). Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali forniti con la presente domanda per gli adempimenti connessi al concorso, nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia. Data Firma