Allegato

    (Facsimile domanda)
                                  Al Direttore Generale dell'Ospedale
                                  «Madre Giuseppina Vannini» - Roma
    Il/la  sottoscritto/a  ................................  nato/a a
.......................   il  ................  e  residente  in  via
...............................................   n.   .....   c.a.p.
...........................                                    citta'
............................................. (prov. .....)
chiede  di  essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di
un incarico quinquennale di Direttore di U.O.C. di chirurgia generale
indetto da codesto Ospedale e pertanto dichiara:
      di  essere  cittadino  italiano  (o  di  uno  Stato dell'Unione
europea);
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di;
      di non aver riportato condanne penali;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in medicina e
chirurgia,   abilitato   alla   professione   ed   iscritto  all'albo
dell'Ordine dei medici chirurghi;
      di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
        anzianita' di servizio di ;
        specializzazione in ;
      di  essere  in  posizione regolare nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini);
    (dichiarare  eventuali  servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporto di lavoro);
      di   uniformarsi,   nell'esercizio  delle  sue  mansioni,  agli
indirizzi  etico-religiosi dell'ente ecclesiastico Istituto Figlie di
San Camillo.
Alla presente unisce:
    curriculum datato e firmato;
    elenco in triplice copia dei documenti e titoli allegati che, ove
in semplice fotocopia, sono dichiarati conformi agli originali;
      documenti  e  titoli di cui al suddetto elenco nonche', in caso
in  cui il candidato faccia ricorso all'autocertificazione ex decreto
del  Presidente  della  Repubblica n. 445/2000, copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.
    Data .......................
                                        Firma ...................
    N.B.  dopo  la  firma  si prega di ripetere l'indirizzo presso il
quale    si    desidera    ricevere    la   corrispondenza   relativa
all'espletamento dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.
    Avvertenze
    I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia   autenticata.  In  caso  di  presentazione  di  fotocopie  non
autenticate,  occorre  dichiararne  la conformita' agli originali nel
contesto della domanda, come indicato nel facsimile, oppure scrivendo
in  calce  a  ciascuna  fotocopia, la seguente dichiarazione datata e
firmata:
    Il               sottoscritto               nato/a              a
.................................................. il ........
dichiara  sotto  la propria responsabilita' che la presente fotocopia
e' conforme all'originale in suo possesso.
    Per  eventuali  chiarimenti  gli  interessati potranno rivolgersi
presso  l'Ufficio  concorsi  dell'Ospedale «Madre Giuseppina Vannini»
via di Acqua Bullicante n. 4 - 00177 Roma (tel. 06/24291287).