Fac-simile di domanda in carta semplice
    Il   sottoscritto  .......................chiede  di  partecipare
all'avviso  pubblico,  per  la  copertura di un posto di direttore di
struttura   complessa  -  disciplina:  .............................,
struttura  pubblicato  nella  Gazzetta  Ufficiale  4ª  serie speciale
n. ...                                                            del
..................../..................../...................
    A tal fine dichiara:
      1)    Di    essere    nato   a   ...   (prov.   .........)   il
.........../............/........      e      di      risiedere     a
.........................;
      2)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune
........................(ovvero i motivi della non iscrizione e della
cancellazione dalle liste medesime);
      4)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  oppure  di aver
riportato le seguenti condanne penali;
      5)  di  possedere i requisiti specifici di ammissione richiesti
dal presente bando e cioe':
        Iscrizione albo dell'ordine dei ;
        anzianita' di servizio di anni maturata presso;
        specializzazione in conseguita presso
        attestato formazione manageriale;
      6)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione ;
      7)  di  aver o non aver prestato servizio come impiegato presso
pubbliche  amministrazioni  e  le  eventuali  cause  di cessazioni di
precedenti rapporti di pubblico impiego;
      8)  di  individuare  quale domicilio presso il quale dovra', ad
ogni effetto, essere inviata ogni eventuale comunicazione relativa al
presente  avviso  .......................riservandosi  di  comunicare
tempestivamente  ogni  eventuale  variazione dello stesso all'Azienda
USL Rieti - Ufficio concorsi - viale Matteucci n. 9 - 02100 Rieti;
      9) di autorizzare il trattamento dei dati personali;
        Data, ................................
                               Firma ............................