Allegato A
Schema esemplificativo della domanda (da redigersi in stampatello o
da dattiloscrivere su carta semplice)
A: Universita' degli studi di Cassino - Settore personale
tecnico-amministrativo - via Marconi, 10 - 03043 Cassino (Frosinone)
...l... sottoscritt.. (A), nat.... a (provincia di )
il.../.../... e
residente in (provincia di)
via
Chiede
di essere ammess.. a partecipare al concorso pubblico, per esami, ad
un posto di dirigente tecnico, a tempo indeterminato, presso
l'Universita' degli studi di Cassino, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale del ..../..../........
A tal fine l... scrivente dichiara, sotto la propria
responsabilita', ai sensi dell'art. 2 del decreto del Presidente
della Repubblica 3 maggio 1957, n. 686 e successive modificazioni ed
integrazioni, della legge n. 15/1968 e del decreto del Presidente
della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403:
1) di essere cittadino/a italiano/a (ovvero altra cittadinanza
fra quella appartenenti all'Unione europea);
2) di essere iscritto nelle liste elettorali di
(in caso contrario indicare il motivo della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime);
3) di non aver riportato condanne penali e di non aver
provvedimenti penali pendenti (oppure) di aver riportato le seguenti
condanne penali:
(indicare anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o
perdono giudiziale) (B);
4) di essere, conformemente a quanto richiesto dal suddetto
bando di concorso in possesso del seguente titolo di studio: Laurea
in
votazione conseguito il // presso ;
5) di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione di conseguita il ..../..../.... presso;
6) di scegliere la lingua straniera di seguito indicata per
l'accertamento previsto ;
7) posizione nei riguardi degli obblighi militari:;
8) di non essere stat... destituit... o dispensat. ...
dall'impiego presso una pubblica Amministrazione e di non essere
stat... dichiarat... decadut... da altro impiego statale ai sensi
dell'art. 127, lettera d), del testo unico delle disposizioni sullo
statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del
Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, per aver
conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o
viziati da invalidita' insanabile;
9) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni (C) ;
ovvero di non aver prestato alcun servizio presso pubbliche
amministrazioni;
10) di trovarsi nella seguente condizione soggettiva indicata
dall'art. 2 (punti a, b, c, d),
posizione autocertificata con le modalita' disciplinate dal decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000);
11) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a
parita' di merito (i titoli devono essere posseduti alla data di
scadenza del termine utile per la presentazione delle domande) ;
12) di avere il seguente codice fiscale;
13) di eleggere a preciso recapito ai fini di eventuali
comunicazioni ed informazioni relative al presente concorso il
seguente domicilio: via n.
c.a.p. citta' (provincia di )
tel. ab. cell. impegnandosi a
comunicare tempestivamente le eventuali successive variazioni,
esonerando codesta Amministrazione da qualsiasi responsabilita' in
ordine al mancato ricevimento delle stesse.
Si allega: 1) copia di un documento di riconoscimento.
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/03, ..l.. sottoscritt..
da' il proprio assenso al trattamento dei propri dati, per gli
adempimenti connessi alla presente selezione.
Data .............................
Firma..........................................
(A) Le donne coniugate debbono indicare nell'ordine: Cognome da
nubile, cognome del marito, e nome.
(B) Indicare la data del procedimento e l'autorita' giudiziaria
che lo ha emesso, nonche' i procedimenti penali eventualmente
pendenti.
(C) Indicare le cause di risoluzione di eventuali precedenti
rapporti di pubblico impiego.