Allegato A Al rettore magnifico dell'Universita' degli studi di Verona - via dell'Artigliere - 37129 Verona Il sottoscritto (1) codice fiscale Chiede di essere ammesso al concorso per esami indetto dall'Universita' degli Studi di Verona, selezione n. 4/2005, per n. 1 posto di Categoria D, Posizione economica D1, area amministrativa gestionale, per la per la Segreteria degli Organi Collegiali e Sistemi di Valutazione. A tal fine, consapevole della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 decreto del Presidente della Repubblica 445/2000), Dichiara: a) di essere nato il a (Prov. di ......................) b) di risiedere a (Prov. di ................) in via n. ....... c.a.p. ............... telefono ; c) di essere in possesso della cittadinanza , d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ................ provincia di ................... in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare motivi: ; e) di avere / non avere * riportato condanne penali (*cancellare la voce che non interessa) (indicazione delle eventuali condanne penali riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, o procedimenti penali eventualmente a carico) e di avere/ non avere carichi penali pendenti (indicazione degli eventuali carichi penali pendenti) ; f) di essere in possesso del diploma di laurea in con il punteggio di ............... conseguito presso rilasciato in data ; g) per quanto riguarda gli obblighi militari, di essere nella seguente posizione (da dichiarare solo se candidato di sesso maschile) ; h) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; i) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all'impiego al quale il concorso si riferisce; j) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica n. 3/57; k) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di merito (2); l) di aver necessita' dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell'art. 20 della legge 104/92 (come risulta da allegata certificazione) ; Elegge ai fini del concorso il proprio domicilio in via n ....., citta' provincia ............. cap ................ telefono Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'Universita' puo' utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (decreto legislativo n. 196/2003, art. 18). Li', Firma 1) Le candidate coniugate devono indicare il cognome da nubile. 2) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di preferenza a parita' di valutazione, come da elenco di cui all'art. 7 del presente bando.