Allegato A
Al  rettore  magnifico  dell'Universita'  degli studi di Verona - via
dell'Artigliere - 37129 Verona
    Il sottoscritto (1)
    codice fiscale

                               Chiede

    di  essere ammesso al concorso per esami indetto dall'Universita'
degli  Studi  di  Verona,  selezione  n. 4/2005,  per  n. 1  posto di
Categoria  D, Posizione economica D1, area amministrativa gestionale,
per  la  per  la  Segreteria  degli  Organi  Collegiali  e Sistemi di
Valutazione. A tal fine, consapevole della responsabilita' penale cui
puo'  andare  incontro  in  caso  di  dichiarazione  mendace (art. 76
decreto del Presidente della Repubblica 445/2000),

                              Dichiara:

    a) di essere nato il a (Prov. di ......................)
    b)  di  risiedere a (Prov. di ................) in via n. .......
c.a.p. ............... telefono ;
    c) di essere in possesso della cittadinanza ,
    d)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del comune di
................  provincia di ................... in caso di mancata
iscrizione  o cancellazione dalle liste medesime, specificare motivi:
;
    e)  di avere / non avere * riportato condanne penali (*cancellare
la  voce  che  non  interessa)  (indicazione delle eventuali condanne
penali  riportate,  anche  se  sia  stata concessa amnistia, condono,
indulto  o  perdono giudiziale, o procedimenti penali eventualmente a
carico)  e  di  avere/ non avere carichi penali pendenti (indicazione
degli eventuali carichi penali pendenti) ;
    f)  di  essere  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in con il
punteggio di ............... conseguito presso rilasciato in data ;
    g)  per  quanto  riguarda  gli obblighi militari, di essere nella
seguente   posizione  (da  dichiarare  solo  se  candidato  di  sesso
maschile) ;
    h) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
    i)  di  essere  idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
all'impiego al quale il concorso si riferisce;
    j)  di  non  essere  stato  destituito  o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da impiego
statale ai sensi dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente
della Repubblica n. 3/57;
    k)  di  essere  in  possesso  dei seguenti titoli di preferenza a
parita' di merito (2);
    l)  di  aver necessita' dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi,
ai  sensi  dell'art. 20  della legge 104/92 (come risulta da allegata
certificazione) ;
    Elegge  ai fini del concorso il proprio domicilio in via n .....,
citta' provincia ............. cap ................ telefono
    Il  sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'Universita'
puo'   utilizzare  i  dati  contenuti  nella  presente  dichiarazione
esclusivamente  nell'ambito e per i fini istituzionali della Pubblica
Amministrazione (decreto legislativo n. 196/2003, art. 18).
      Li',
Firma
      1) Le candidate coniugate devono indicare il cognome da nubile.
      2)  Indicare  l'eventuale  possesso  di  uno  o  piu' titoli di
preferenza a parita' di valutazione, come da elenco di cui all'art. 7
del presente bando.