Allegato Schema di domanda Al direttore di Zona territoriale n. 3 via Ceccarini, 38 - 61032 Fano (PS) Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a in via n. ... c.a.p. tel. Chiede: Di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il conferimento di due incarichi quinquennali di direttore di struttura complessa di distretto sanitario di Fano - Pergola e di Fossombrone, emesso con determina n. 768 del 12 luglio 2005. Al fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; 2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ; 3) di godere dei diritti politici; 4) di non avere riportato condanne penali; 5) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia ; 6) di essere in possesso della specializzazione in ; 7) di essere iscritto/a all'Ordine dei medici di ; 8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 9) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; 10) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni: 11) di non essere/essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso P.A., cessato per ; ; 12) di prestare consenso al trattamento dei dati personali (legge n. 675/1996). Che ogni comunicazione relativa al presente avviso mi verranno inviate al predetto indirizzo / oppure al seguente domicilio: tel. n. Alla presente domanda allega: curriculum formativo e professionale datato e firmato; elenco, in triplice copia, dei documenti e titoli allegati, datato e firmato. In fede. Li, Firma | | Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) | | Dichiarazione sostitutiva dell'atto notorieta' (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in via n. ....., a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilita': Dichiara: Regione Marche Azienda sanitaria unica regionale Zona Territoriale n. 3 Fano via Ceccarini, 38 - 61032 Fano Fano, li Il/La dichiarante