Allegato
Schema di domanda
                              Al  direttore di Zona territoriale n. 3
                              via Ceccarini, 38 - 61032 Fano (PS)
    Il/La  sottoscritto/a  nato/a  a  il  e residente a in via n. ...
c.a.p. tel.
                               Chiede:
    Di  essere  ammesso/a  all'avviso pubblico per il conferimento di
due  incarichi  quinquennali  di  direttore di struttura complessa di
distretto  sanitario  di  Fano - Pergola e di Fossombrone, emesso con
determina n. 768 del 12 luglio 2005.
    Al fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
      1)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ;
      3) di godere dei diritti politici;
      4) di non avere riportato condanne penali;
      5)  di  essere  in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia ;
      6) di essere in possesso della specializzazione in ;
      7) di essere iscritto/a all'Ordine dei medici di ;
      8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      9)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari ;
      10)    di    avere    prestato    servizio   presso   pubbliche
amministrazioni:
      11) di non essere/essere incorso nella destituzione, dispensa o
decadenza da precedente impiego presso P.A., cessato per ; ;
      12)  di  prestare  consenso  al  trattamento dei dati personali
(legge n. 675/1996).
    Che  ogni  comunicazione  relativa al presente avviso mi verranno
inviate al predetto indirizzo / oppure al seguente domicilio: tel. n.
    Alla presente domanda allega:
      curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      elenco,  in  triplice  copia,  dei documenti e titoli allegati,
datato e firmato.
    In fede.
      Li,
                                              Firma
           | | Dichiarazione sostitutiva di certificazione
             (art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
         | | Dichiarazione sostitutiva dell'atto notorieta'
             (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/La  sottoscritto/a  nato/a  il  residente  in  via n. ....., a
conoscenza   di   quanto  prescritto  dall'art. 76  del  decreto  del
Presidente   della   Repubblica   28 dicembre   2000,  n. 445,  sulla
responsabilita'  penale  cui puo' andare incontro in caso di falsita'
in  atti  e  di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del
citato decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e sotto la
propria personale responsabilita':
                              Dichiara:
                           Regione Marche
                  Azienda sanitaria unica regionale
                     Zona Territoriale n. 3 Fano
                   via Ceccarini, 38 - 61032 Fano
  Fano, li
                                    Il/La dichiarante