Allegato A
Fac - simile domanda di
ammissione in carta semplice
Al direttore generale dell'ULSS
n. 14, strada Madonna Marina n. 500
- 30019 Sottomarina (Venezia)
...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso
pubblico per il conferimento di incarico di direttore di struttura
complessa - disciplina ginecologia e ostetricia, indetto da codesta
amministrazione.
Dichiara sotto la propria responsabilita' consapevole delle
sanzioni penali previste per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci:
1 - di essere nat... ail e di risiedere attualmente a in
vian. ........;
2 - di essere in possesso della cittadinanza italiana;
3 - di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
4 - di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del
Comune di(1);
5 - di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari;
6 - di avere/non avere riportato condanne penali (2) e di non
avere procedimenti penali in corso;
7 - di essere in possesso dei requisiti previsti dall'avviso
(3);
8 - di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (4) e di essere/non essere incorso nella
destituzione, dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso la
pubblica amministrazione;
9 - di rientrare nei limiti d'eta' previsti per il presente
avviso;
10 - di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di
dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato
alla gestione della procedura dell'avviso e degli adempimenti
conseguenti;
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
Sig. vian. ...... c.a.p. ............ ComuneProv.
telefonocellulare
Dichiara inoltre
Che i documenti di cui al seguente elenco sono conformi agli
originali, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445 testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa. A tal fine
si allega la fotocopia di un documento di identita' in corso di
validita' n. rilasciato in datada
Data ...............
Firma ..................
(1) In caso affermativo indicare il Comune e in caso negativo i
motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime;
(2) In caso affermativo specificare quali;
(3) Specificare quali;
(4) In caso affermativo specificare la denominazione dell'Ente,
la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.
Fac-simile
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (ai sensi
dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del
28 dicembre 2000)
Il/la sottoscritto/a nato/a a il ...................... residente
a in via n. .................
Dichiara
ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000
Allega, a tal fine, fotocopia di un documento di riconoscimento
valido, ai sensi dell'art. 35 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000. Dichiara di essere a
conoscenza delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni
non veritiere, ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000. Dichiara, inoltre, ai sensi
della legge n. 675 del 31 dicembre 1996, di autorizzare il
trattamento dei propri dati personali nei limiti previsti dalla legge
stessa.
Data ..............
Firma ......................