Allegato

Schema esemplificativo della domanda

                                  Al  Direttore  generale  -  Azienda
                                  ospedaliera «SS. Antonio e Biagio e
                                  C.  Arrigo»  -  via Venezia n. 16 -
                                  15100 Alessandria

    Il/La sottoscritt... rivolge istanza di partecipazione all'avviso
pubblico  per  il conferimento dell'incarico quinquennale al posto di
Dirigente medico - Direttore di struttura complessa di
    All'uopo dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere nato/a a prov. il ;
      di risiedere a prov. via ;
      di  essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in possesso
del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana );
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del comune di
(ovvero  i  motivi  della  non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime);
      di non aver riportato le seguente condanne penali (da indicarsi
anche  se  sia  stato concesso indulto, amnistia, condono, ovvero gli
eventuali carichi pendenti);
      di  essere  in  possesso  dei requisiti specifici di ammissione
all'avviso;
      di  essere  iscritto  all'Albo dell'ordine dei medici chirurghi
della provincia di ;
      di  trovarsi  nella  seguente  posizione  nei  confronti  degli
obblighi militari ;
      di  non  aver  prestato  i seguenti servizi presso le pubbliche
amministrazioni (e le eventuali cause di cessazione);
      che  il  domicilio  presso  il quale dovranno essere inviate le
comunicazione  relative  all'avviso  e':  (cognome,  nome, indirizzo,
citta', telefono).
    Inoltre:  Il/La  sottoscritt...  rilascia  il  consenso affinche'
l'Azienda   ospedaliera  «SS.  Antonio  e  Biagio  e  C.  Arrigo»  di
Alessandria  tratti  i  propri dati personali nei limiti strettamente
necessari all'espletamento della presente procedura concorsuale e nel
rispetto della vigente normativa in tema di privacy.
    Data, ....................
                                        Firma, ......................
                                                       (per esteso)