Allegato Schema esemplificativo della domanda Al Direttore generale - Azienda ospedaliera «SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo» - via Venezia n. 16 - 15100 Alessandria Il/La sottoscritt... rivolge istanza di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale al posto di Dirigente medico - Direttore di struttura complessa di All'uopo dichiara sotto la propria responsabilita': di essere nato/a a prov. il ; di risiedere a prov. via ; di essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime); di non aver riportato le seguente condanne penali (da indicarsi anche se sia stato concesso indulto, amnistia, condono, ovvero gli eventuali carichi pendenti); di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione all'avviso; di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici chirurghi della provincia di ; di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari ; di non aver prestato i seguenti servizi presso le pubbliche amministrazioni (e le eventuali cause di cessazione); che il domicilio presso il quale dovranno essere inviate le comunicazione relative all'avviso e': (cognome, nome, indirizzo, citta', telefono). Inoltre: Il/La sottoscritt... rilascia il consenso affinche' l'Azienda ospedaliera «SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo» di Alessandria tratti i propri dati personali nei limiti strettamente necessari all'espletamento della presente procedura concorsuale e nel rispetto della vigente normativa in tema di privacy. Data, .................... Firma, ...................... (per esteso)