Allegato A
Schema esemplificativo
della domanda
                              Agenzia  delle  dogane  - Area centrale
                              gestione  tributi  e  rapporto  con gli
                              utenti   -   Ufficio   per   i  servizi
                              all'utente  e per i traffici di confine
                              - Via Mario Carucci, 71 - 00143 Roma
    Il  sottoscritto                          (cognome, nome e codice
fiscale)
chiede  di  essere ammesso a sostenere gli esami per il conseguimento
della   patente   di   spedizioniere   doganale,   indetti  ai  sensi
dell'art. 50 del T.U.L.D..
    A  tal  fine,  ai  sensi  e  per  gli  effetti delle disposizioni
contenute  nel  decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e
consapevole  che  chiunque rilasci dichiarazioni mendaci e' punito ai
sensi  del  codice  penale e delle leggi speciali vigenti in materia,
sotto la propria responsabilita';
                              Dichiara:
    di    essere    nat....   in(   prov.   di   ..............)   il
................;
    di essere cittadin... ..................................;
    di  essere  in  possesso  del  titolo  di  studio  di  conseguito
pressoil.....................;   (indicare   il   titolo   di  studio
richiesto per l'ammissione agli esami)
    di  essere  iscritto con decorrenza dal giorno ................ e
fino al .............. nel registro del personale ausiliario previsto
dall'art. 46  del  testo  unico  approvato con decreto del Presidente
della  Repubblica  23 gennaio  1973,  n. 43  tenuto  dalla  direzione
circoscrizionale       dell'Agenzia       delle       dogane       di
...........................;   (specificare   l'esatto   periodo   di
iscrizione  nel  registro  del  personale ausiliario ivi compresi gli
eventuali periodi di interruzione);
    di   essere   iscritto   nel   citato   registro  alla  data  del
......................;        (indicare  il  giorno di pubblicazione
del bando d'esame)
ovvero
    di  aver  prestato  servizio nelle dogane per almeno due anni con
mansioni direttive, di concetto ed esecutive dal;
ovvero
    di  aver  prestato  servizio  per almeno due anni nel Corpo della
Guardia di finanza dal ...................... al ...................;
ovvero
    di essere iscritto nell'elenco di cui all'art. 44 del testo unico
approvato  con  decreto  del  Presidente  della Repubblica n. 43/1973
tenuto  dal Consiglio compartimentale degli spedizionieri doganali di
..............................;
      Data, ...............................
                               Firma.............................
    Indirizzo   presso  cui  desidera  gli  siano  inviate  eventuali
comunicazioni e recapito telefonico.