Fac-simile di domanda
da redigersi in carta semplice

                              Al  direttore  generale  della  azienda
                              ospedaliera    Ospedale    civile    di
                              Vimercate  -  via  Mazzini n. 1 - 20033
                              Desio

    Il  sottoscritto  ..................  nato  a ................ il
............. e residente in ............. via .....................
Chiede  di  essere  ammesso  a  partecipare al pubblico avviso per il
conferimento   di   incarico   quinquennale   per   la  copertura  di
n..........   post.......  di  ...........  indetto con deliberazione
n. ....... del .................
Dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato a .............. il..............., di essere
residente a ....................... via ..........................;
      2)     di     essere    in    possesso    della    cittadinanza
.....................;
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune
di................;
      4)   di   non  aver  riportato  condanne  penali  ne'  di  aver
procedimenti  penali  in  corso, ovvero di aver riportato le seguenti
condanne penali................... ;
      5)  di  essere  in  possesso dei requisiti generali e specifici
richiesti dal bando;
      6)  di essere iscritto all'Ordine dei medici della provincia di
........;
      7)  di  avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari .............................;
      8)  di  aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
come  segue:  dal  al  in qualita' di presso e che la risoluzione dei
precedenti   rapporti  e'  stata  determinata  dalle  seguenti  cause
..............................;
      9)  di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      10)  di  aver preso visione del relativo bando di concorso e di
sottostare  a  tutte  le  condizioni  in esso stabilite ed alle norme
tutte  di  legge  dei  regolamenti  interni  ed  eventuali successive
modifiche   degli  stessi.  Chiede  inoltre  che  ogni  comunicazione
relativa  al presente concorso gli venga fatta al seguente indirizzo:
.......................... telefono ................. .
        Data, .................................
                                   Firma ........................