Modello A
Fac-simile della domanda
(da inviare su carta semplice)
Al magnifico rettore dell'Universita'
degli studi di Teramo - Servizio
reclutamento selettivo e concorsuale -
Viale F. Crucioli, 122 - 64100 Teramo
... sottoscritt... cognome .................
nome.................... chiede di essere ammess... a partecipare
alla procedura selettiva per il reclutamento di due unita' di
personale appartenente alla categoria C - posizione economica C1 -
area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati - da assumere,
a tempo determinato con rapporto di lavoro subordinato di diritto
privato e con orario di lavoro a tempo pieno, per una durata pari a
diciotto mesi (bando di cui al decreto rettorale n. 642 del
27 settembre 2005, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ยช serie
speciale - n. 80 del 7 ottobre 2005).
A tal fine, consapevole che la falsita' in atti e le
dichiarazioni mendaci sono punite, ai sensi e per gli effetti
dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, dal codice penale e dalle leggi speciali in materia,
dichiara sotto la propria responsabilita':
a) di essere nat... il ... a ........ prov. .........;
b) di essere residente in ................. prov. ............
via ............ numero civico ... c.a.p. ..............;
c) di essere in possesso della cittadinanza (italiana o di
Stato appartenente all'Unione europea);
d) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
....................... (se non iscritto/a indicare i motivi della
non iscrizione o della cancellazione dalle liste); ovvero, per i
candidati cittadini degli Stati membri dell'Unione europea:
di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza;
e) di non avere riportato condanne penali e di non avere
carichi pendenti (in caso contrario indicare le eventuali condanne
penali riportate e gli eventuali carichi pendenti);
f) di essere in possesso del seguente titolo di studio
......................................... conseguito presso
.................. in data ................ oppure di titolo di
studio conseguito all'estero riconosciuto equipollente dalle
competenti autorita' ai sensi della normativa vigente;
g) di essere nella seguente posizione rispetto agli obblighi
militari di leva:
..........................................................;
h) di non aver precedentemente prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni (in caso contrario indicare i servizi
prestati nelle pubbliche amministrazioni e gli eventuali motivi della
risoluzione);
i) di non essere stato dispensato o destituito dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni ne' dichiarato decaduto da altro
impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico
delle disposizioni sullo statuto degli impiegati civili dello Stato,
approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio
1957, n. 3, nonche' di non aver subito la risoluzione del rapporto di
impiego per motivi disciplinari, compresi quelli di cui all'art. 21
del decreto legislativo n. 165/2001;
j) di essere in possesso dei seguenti titoli di cui all'art. 8
del bando ................................ (indicare gli eventuali
titoli che danno diritto alla preferenza a parita' di merito);
k) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale
dichiarazione deve essere resa solo dai cittadini degli Stati membri
dell'Unione europea);
l) di eleggere il seguente indirizzo quale recapito cui inviare
le comunicazioni relative alla presente prova selettiva (via
................... n. ... citta' ............... prov. .........
c.a.p. ............... - tel. ................. cell.
........................ e-mail ..............................) e di
impegnarsi a comunicare le eventuali successive variazioni;
m) di essere portatore del seguente handicap
...................., per cui necessita per lo svolgimento della
prova dell'ausilio di ................, nonche' di tempi
aggiuntivi.................................
Allega fotocopia di un proprio documento di identita' in corso di
validita'.
Data .........................
Firma ....................