Allegato 1



Schema di domanda

                              Al  magnifico  rettore dell'Universita'
                              degli  studi  di  Roma  Tre - Divisione
                              personale  tecnico-amministrativo - Via
                              Ostiense, 159 00154 Roma

    Il  sottoscritto  chiede  di essere ammesso al concorso pubblico,
per  esami,  ad un posto di categoria C - posizione economica 1, area
tecnica,  tecnico-scientifica  ed  elaborazione dati, per le esigenze
del   del   dipartimento   di  ingegneria  meccanica  ed  industriale
pubblicato  nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale «Concorsi ed
esami»   -   n. 80   del   7   ottobre   2005  codice  identificativo
.................................
    A  tal  fine,  consapevole  di  quanto  previsto dall'art. 76 del
decreto  del  Presidente  della Repubblica n. 445/2000, in materia di
norme penali dichiara:
nome ..............................
cognome ...........................
      1) di essere nat... il .............. a ....................;
      2)  di  essere  in possesso della cittadinanza italiana, ovvero
....... ;
      3)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
...................... (se non iscritto/a indicare i motivi della non
iscrizione o della cancellazione dalle liste);
      4)  di  non  aver  riportato condanne penali (in caso contrario
indicare  le  eventuali  condanne  penali  riportate),  ne'  di avere
procedimenti penali pendenti;
      5)  di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di studio:
........................   rilasciato   da   ............   in   data
...............  e  dichiarato  equipollente  al  titolo richiesto ai
sensi             del             seguente             provvedimento:
...........................................;
      6)  per  i titoli stranieri: equipollente al seguente titolo di
studio    italiano    di    .........................    riconosciuto
equipollente     ai     sensi     del     seguente     provvedimento:
......................................;
      7) di conoscere la lingua inglese.
    Solamente per i cittadini dell'Unione europea:
      A)  di  godere  dei  diritti  civili  e politici nello Stato di
appartenenza;
ovvero        specificare        i        motivi        in       caso
negativo.........................;
      B)   di   avere   adeguata  conoscenza  della  lingua  italiana
...............;
      8)  di  essere  nella seguente posizione regolare rispetto agli
obblighi militari: ................................;
      9)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni ........................................... (indicare
i  servizi  prestati  nella  pubblica amministrazione e gli eventuali
motivi di risoluzione);
      10)  di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso  una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato
decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d),
del  testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
insanabile;
      11)  di  non  essere/essere  portatore  di  handicap (1)  e  di
avere/non  avere  la  necessita'  del  seguente  ausilio  o  di tempi
aggiuntivi ......... ;
      12)  di  essere  in  possesso dei seguenti titoli di riserva ai
sensi della legge n. 68/1999: ..............................;
      13)  di  essere  in  possesso dei seguenti titoli di riserva ai
sensi        del        decreto        legislativo       n. 215/2001:
................................;
      14)  di  possedere i seguenti titoli di preferenza a parita' di
merito: ....................................;
      15) di avere l'idoneita' fisica all'impiego;
      16)  che  le  comunicazioni  relative al concorso devono essere
inviate    al    seguente    indirizzo    e   numero   di   telefono:
..............................
    Il  sottoscritto autorizza il trattamento dei suoi dati personali
ai sensi e per gli effetti della legge n. 196 del 30 giugno 2003.
      Data ............................
                               Firma ........................ (2)