Allegato

    Cod.: TRIB.

                                  All'Agenzia delle entrate Direzione
                                  Via CapCitta' (indicare l'indirizzo
                                  relativo  alla sede per la quale si
                                  vuole concorrere previsto dal punto
                                  3.6 del bando)

    ...l...  sottoscritt...nat...  il ...../..../............  a  ...
provincia  (...........)  codice  fiscale, chiede di partecipare alla
procedura   selettiva   pubblica   per  l'assunzione  di  complessivi
millecinquecento  funzionari  per  la  Terza  Area  Funzionale, prima
fascia    retributiva,   attivita'   amministrativo-tributaria,   con
contratto  di  formazione  e  lavoro  presso  (indicare,  a  pena  di
esclusione  dal  concorso,  se  si  vuole  concorrere  per gli uffici
centrali o per una delle regioni indicate al punto 1.1 del bando).
    Dichiara  ai  sensi  degli  articoli 46  e  47  del  decreto  del
Presidente  della  Repubblica  28 dicembre  2000,  n. 445,  sotto  la
propria  responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente della Repubblica per
le ipotesi di falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci, che:
      a) e' cittadin... italian...;
      b) e' residente nel comune di (provincia di ......);
      c) e' iscritt... nelle liste elettorali del comune di ;
      d) non  ha  riportato  condanne  penali  e  non ha procedimenti
penali in corso; oppure ha riportato le seguenti condanne penali:
oppure ha i seguenti procedimenti penali in corso:;
      e) non ha compiuto 32 anni;
      f) e'  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in conseguito il
(indicare giorno, mese ed anno) presso l'Universita' con la votazione
di ;
      g) ha  partecipato con profitto ai seguenti corsi per dottorato
di   ricerca   e/o  corsi  di  specializzazione  e  formazione  nelle
discipline  attinenti  ai  settori  di  attivita' dell'Agenzia presso
universita' italiane o estere o altre istituzioni ed enti: ;
      h) ha   svolto  i  seguenti  stage  e/o  esperienze  lavorative
attinenti ai settori di attivita' dell'Agenzia: ;
      i)  non  e'  stato interdetto dai pubblici uffici, ne' e' stato
destituito  o  dispensato  ovvero  licenziato dall'impiego presso una
pubblica  amministrazione,  ne'  e'  stato  dichiarato decaduto da un
impiego  statale  a seguito dell'accertamento che l'impiego stesso e'
stato  conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' non sanabili;
      j) la lingua straniera scelta, per la verifica da effettuare in
sede  di  prova  orale,  e'  la  seguente:(indicare  una  lingua  tra
francese, inglese, spagnolo e tedesco);
      k) e',  nei  riguardi  degli  obblighi  imposti dalle leggi sul
reclutamento militare, nella seguente posizione:;
      l) possiede  l'idoneita'  fisica  all'impiego  (se portatore di
handicap,  specificare  l'ausilio  necessario in relazione al proprio
handicap   e  l'eventuale  necessita'  di  tempi  aggiuntivi  per  lo
svolgimento delle prove di esame, con idonea documentazione sanitaria
dell'Azienda sanitaria locale);
      m) appartiene  alle categorie riservatarie previste dalle leggi
n. 574/1980,    n. 537/1993,   n. 68/1999   e   decreto   legislativo
n. 196/1995, n. 215/2001 e n. 236/2003;
      n) e'   in   possesso  del/i  titolo/i  di  preferenza  di  cui
all'art. 5 del decreto del Presidente della Repubblica n. 487/1994.
    Autorizza  l'Agenzia  al trattamento dei propri dati personali ai
sensi   del  decreto  legislativo  30 giugno  2003,  n. 196,  per  le
finalita'  connesse  e  strumentali  allo  svolgimento della presente
procedura.
    Chiede   che   ogni   comunicazione  venga  inviata  al  seguente
indirizzo,   impegnandosi   a   segnalare   le  eventuali  variazioni
successive,   e   riconosce   che   l'Agenzia   non   assume   alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario:
      Indirizzo ..........................
      Recapito telefonico ..........................
      Indirizzo e-mail ............................
        Luogo e data ...................... Firma     Note:
    Si allega copia fotostatica di un documento d'identita'.
    I  dati  devono  essere  dattiloscritti  o  indicati in carattere
stampatello.
    Sulla   busta   deve   essere   indicato   il   seguente   codice
identificativo del concorso: COD. TRIB.