Allegato A
Al direttore generale dell'Azienda
U.L.S.S. n. 20 - via Valverde, 42 -
37122 Verona
(cognome).................(nome) ........................ chiede
di essere ammesso all'avviso per il conferimento dell'incarico di
dirigente medico, disciplina di anatomia patologica, direttore
dell'U.O.C. anatomia patologica ed istologia indetto da codesta
Amministrazione con avviso
Ai sensi e per gli effetti previsti dagli articoli 46 e 47 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiara sotto la propria responsabilita', e consapevole delle
sanzioni penali previste dall'art. 76, nonche' di quanto stabilito
dall'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, in caso di dichiarazioni non veritiere:
a) di essere nato a ............... il...................... e
di risiedere attualmente a ................ in via ..............
n. ........;
b) di essere di stato civile:................ (figli
n. ..........);
c) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente;
d) di essere/non essere iscritto nelle liste
elettorali(1)........;
e) di avere il seguente codice
fiscale............................;
f) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari...................................;
g) di avere/non avere riportato condanne penali(2)..........;
h) di essere in possesso del seguente titolo di studio
.......... conseguito in data .................
presso.......................;
i) di essere in possesso del seguente diploma di
specializzazione:........................ conseguito in data
......... presso.................................;
l) di essere iscritto al n. ............dell'ordine dei
.................... della provincia................ a decorrere
dal.......................;
m) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni.......................................(3);
n) di non essere stato dispensato dall'impiego presso pubbliche
amministrazioni per aver conseguito l'impiego stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
o) che le fotocopie di tutti i certificati/attestati allegati
alla presente domanda sono conformi agli originali, ai sensi e per
gli effetti dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000;
p) di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati
personali ex legge 31 dicembre 1996, n. 675, ai fini della gestione
della presente procedura selettiva e degli adempimenti conseguenti.
Dichiara altresi', sotto la propria responsabilita', che le
dichiarazioni contenute nel curriculum professionale concernente le
attivita' professionali, di studio. direzionali-organizzative, sono
veritiere.
Si allega copia fotostatica di un documento di identita'.
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso
venga fatta al seguente indirizzo:
sig............................
via.....................(c.a.p.........) comune.................
provincia...................(tel. ..................)
Data...............
.............................
firma (4)
(1) in caso positivo, specificare di quale comune; in caso
negativo indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime.
(2) in caso affermativo specificare quali.
(3) in caso affermativo, specificare l'Amministrazione presso la
quale il servizio e' stato prestato, il profilo professionale e la
disciplina, se il servizio e' stato prestato a tempo pieno o a tempo
definito, a completo orario di servizio o a tempo parziale, il
periodo, i periodi di aspettativa senza assegni usufruiti, nonche'
gli eventuali motivi di cessazione.
(4) la firma in calce alla domanda non e' soggetta ad
autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto
alla ricezione delle domande. Nel caso in cui la domanda venga
spedita a mezzo di raccomandata con avviso di ricevimento, alla
stessa dovra' essere allegata copia fotostatica di un documento di
identita' del candidato.