Fac-simile della domanda
di ammissione
Al magnifico rettore dell'Universita'
degli studi della Basilicata - Ufficio
ricerca e relazioni internazionali -
Settore dottorati di ricerca - via N.
Sauro, 85 - 85100 Potenza
Il/La sottoscritto/a........................................
Chiede
di essere ammesso a partecipare al concorso per la selezione pubblica
all'ammissione al corso di dottorato di ricerca in «»
Dichiara sotto la propria responsabilita', ai sensi degli
articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000:
cognome ...........................................(1) nome
.............................................. codice fiscale
............................. sesso (M/F) nato/a a ............... il
.................... prov. di ............ comune estero:
................ nazione ........... residente a .............. prov.
di ................ Stato ............... (per i cittadini stranieri)
via............ n. .......... c.a.p. .................... numero
telefonico .............., cellulare .............., e-mail
............................. con recapito eletto ai fini del
concorso: citta' .......... prov........... di ...................
c.a.p. ............. via ................ n. ........ (se cittadino
straniero, indicare un recapito italiano o la propria ambasciata in
Italia, eletta quale domicilio):...................................
Dichiara inoltre
a) di essere cittadino di nazionalita'
...........................;
b) di essere in possesso del diploma di laurea (vecchio
ordinamento) in: ........................, della durata di anni
........., e di averlo conseguito in data ................., con
votazione finale: ....... presso............................, ovvero:
laurea magistrale/laurea specialistica
....................................., classe di laurea:
.................................;
c) di conseguire la ...................... oppure la laurea
magistrale in ........................, classe ............, entro il
....................(gg/mm/aaaa) ........................,
consapevole che l'ammissione al concorso e' subordinata
all'acquisizione della laurea/laurea magistrale prima della prima
prova concorsuale e di impegnarsi a presentare il relativo
certificato di laurea o autocertificazione;
d) di possedere il seguente titolo di studio:
.........................., conseguito presso l'Universita' straniera
di .................................., riconosciuto equipollente
dall'Universita' degli studi di ....................
................. con decreto rettorale n. .......... del
.................(2);
e) di richiedere l'equipollenza della laurea straniera ai soli
fini dell'ammissione al corso di dottorato (3);
f) di non aver riportato condanne penali e non avere
procedimenti penali in corso (4);
g) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.......................(5) (se cittadino italiano);
h) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o provenienza (6) (se cittadino straniero);
i) di voler sostenere la prova orale nella lingua straniera:
....................................... (specificare quale (7);
j) che ha adeguata conoscenza della lingua italiana (se
cittadino straniero);
k) di essere dipendente di pubbliche amministrazioni:
................................ ;
l) di essere/non essere iscritto ad una scuola di
specializzazione e, in caso affermativo, di impegnarsi a sospenderne
la frequenza prima dell'inizio del corso;
m) di avere/non avere un contratto di lavoro subordinato a
tempo indeterminato/part time/full time;
n) di essere /non essere titolare di assegno di ricerca,
area/settore scientifico-disciplinare:........................,
presso................ dal .................... al
....................;
o) di essere/non essere portatore di handicap e di richiedere
(8)/non richiedere ausilio per lo svolgimento delle prove
concorsuali;
p) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di
dottorato secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti;
q) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
r) di avere la/le seguente/i esperienza/e pre-dottorato ;
s) di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nel bando
di concorso;
t) autorizza l'uso dei dati personali ai sensi del decreto
legislativo n. 196/2003.
Il sottoscritto e' consapevole che, in caso di dichiarazioni
mendaci o contenenti dati non rispondenti a verita', e' prevista
l'applicazione delle sanzioni penali nonche' le altre sanzioni
previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000.
Il sottoscritto autorizza l'amministrazione universitaria
all'uso, alla comunicazione e alla diffusione dei propri dati
personali, per i trattamenti relativi alle procedure concorsuali e
alla pubblicazione, nel rispetto dei principi di cui al decreto
legislativo n. 196/2003, sul sito web dell'Ateneo.
Data, ................................
Firma
................................
(da non autenticare (9)
(1) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(2) Allegare documentazione.
(3) Allegare certificato di laurea con esami e votazioni, nonche'
dichiarazione di valore, tradotto e legalizzato dalle competenti
rappresentanze diplomatiche e consolari.
(4) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, ecc. e anche se nulla risulta nel casellario giudiziale. I
procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura
degli stessi.
(5) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(6) In caso di mancato godimento, indicarne i motivi.
(7) Indicare una lingua straniera, a scelta del candidato.
(8) In caso di richiesta di ausilio per lo svolgimento delle
prove, compilare il modello opportunamente predisposto.
(9) Apporre la propria firma in calce alla domanda, la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.