Domanda in carta semplice

                              Ill.mo  direttore  generale  -  Azienda
                              sanitaria  locale - Provincia di Milano
                              3 - Viale Elvezia, 2 - 20052 Monza.

    Il/La  sottoscritto/a  nato/a  a  il  residente a in via telefono
chiede  di  poter  partecipare  all'avviso  pubblico,  per  titoli, e
colloquio,  per  il  conferimento  di  un  incarico  di  direttore di
struttura complessa - direttore di distretto socio sanitario.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di  essere  cittadino  italiano;/  di  appartenere  alla Unione
europea, cittadino di...........;
      di   essere   iscritto   nelle   liste  elettorali  del  comune
di...........;
      di  non  aver  riportato condanne penali e di non avere carichi
pendenti;
      di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari;
      di  essere  stato  dipendente  di pubblica amministrazione come
specificato  (indicare:  qualifica,  periodo/i di servizio, motivi di
risoluzione  del  rapporto  di  impiego)  e  di  non essere mai stato
dispensato o destituito dal pubblico impiego;
      di non essere mai stato dipendente di pubblica amministrazione;
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
    Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga
effettuata al seguente indirizzo:
    Nome e Cognome
    via n. ...
    Citta' prov.
    c.a.p. .......................
      Data, ..................
Firma, ..............