Domanda in carta semplice Ill.mo direttore generale - Azienda sanitaria locale - Provincia di Milano 3 - Viale Elvezia, 2 - 20052 Monza. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a in via telefono chiede di poter partecipare all'avviso pubblico, per titoli, e colloquio, per il conferimento di un incarico di direttore di struttura complessa - direttore di distretto socio sanitario. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': di essere cittadino italiano;/ di appartenere alla Unione europea, cittadino di...........; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di...........; di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti; di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari; di essere stato dipendente di pubblica amministrazione come specificato (indicare: qualifica, periodo/i di servizio, motivi di risoluzione del rapporto di impiego) e di non essere mai stato dispensato o destituito dal pubblico impiego; di non essere mai stato dipendente di pubblica amministrazione; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga effettuata al seguente indirizzo: Nome e Cognome via n. ... Citta' prov. c.a.p. ....................... Data, .................. Firma, ..............