Schema della domanda
                                        da redigere su carta semplice
                              Al  Direttore  generale  dell'ASL  n. 2
                              Savonese  -  Via  Manzoni n. 14 - 17100
                              Savona
    ...l...   sottoscritt...   .....   chiede   di  essere  ammess...
all'avviso  pubblico  per il conferimento di incarico quinquennale di
direttore    U.O.    «Servizio   di   immunoematologia   e   medicina
trasfusionale»   presso  il  Presidio  Ospedaliero  di  Savona  Cairo
Montenotte   -   Ospedale   di   Savona,  bandito  con  provvedimento
n. .......... del ....................
    A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall'art. 76, del
decreto   del   Presidente   della   Repubblica   n. 445/2000,  della
responsabilita'   penale   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazione  mendace,  falsita'  negli  atti  ed  uso di atti falsi
dichiara quanto segue:
      1)     di     essere     nat...     a     .....    (prov.    di
.........................) il ....................;
      2)   di   essere   residente   in  .....  via  o  piazza  .....
n. ..........             c.a.p.            .........................
tel. .........................;
      3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere in possesso del requisito equivalente seguente: .....);
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
.....  ...............  (ovvero  di non essere iscritt... nelle liste
elettorali per le seguenti motivazioni .....);
      5) le eventuali condanne penali riportate;
      6)  di avere conseguito la laurea in ..... presso ..... in data
....................;
      7)  di avere conseguito il diploma di specializzazione in .....
............... presso ..... in data ....................;
      8)  di  essere  iscritt...  all'Albo  dell'ordine professionale
della .....   .....   dal   ....................   n. di  iscrizione:
...............;
      9)  di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi
militari nella posizione di .....;
      10)   i   servizi  prestati  come  impiegati  presso  pubbliche
amministrazioni  e  le  eventuali  cause  di cessazione di precedenti
rapporti di pubblico impiego;
      11)  che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione  relativa  al  presente  concorso e' il seguente: .....
....................
    ....l....   sottoscritt...   dichiara   altresi'  di  autorizzare
l'Azienda  al  trattamento  dei  dati personali, ai sensi del decreto
legislativo  n. 196/2003 finalizzati all'espletamento della procedura
di avviso cui e' riferita la presente domanda.
Data .....
                                                          Firma .....
             Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
                     e/o dell'Atto di notorieta'
    ...l...   sottoscritt...   sig.   .....   nat...   a   .....   il
...................  residente  in  .....  consapevole secondo quanto
prescritto  dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in
caso  di  dichiarazioni  mendaci,  falsita' negli atti ed uso di atti
falsi, dichiara, sotto la propria responsabilita', quanto segue:
    Esemplificazioni:
      * di  avere  conseguito la laurea in ..... presso ..... in data
....................;
      * di  avere  conseguito il diploma di specializzazione in .....
............... presso ..... in data ....................;
      * di essere iscritt... all'Albo dell'ordine professionale della
.....  ...........................  dal  ....................  n.  di
iscrizione ....................;
      * di  avere  prestato  i  seguenti  servizi  alle dipendenze di
Pubbliche amministrazioni:
        Ente  .....  dal .................... al ....................
profilo    professionale   .....   disciplina   .....   tempo   .....
(pieno/definito/unico/ridotto);
        Ente  .....  dal .................... al ....................
profilo    professionale   .....   disciplina   .....   tempo   .....
(pieno/definito/unico/ridotto);
       che   la   misura   della  percentuale  per  il  servizio  dal
....................  al  ....................  prestato in regime di
impegno ridotto e' pari a ....................;
      di  avere  fruito  dei  seguenti  periodi  di aspettativa senza
assegni:
        dal  ....................  al  .................... per .....
(tipologia);
        dal  ....................  al  .................... per .....
(tipologia);
      * di  avere  partecipato  al corso di aggiornamento ad oggetto:
.....   organizzato   da   .....   tenutosi   in   .....  nei  giorni
................................ con un impegno orario di complessive
ore  .......... con superamento di esame finale ....................;
                                       (indicare si o no)
      * che  le  fotocopie  dei  titoli  allegati  alla domanda, e di
seguito elencati, sono conformi all'originale: ..... .....
.....
.....
.....,.....
                                                 Il Dichiarante .....
    N.B.  Nell'ipotesi  in cui le dichiarazioni debbano avere valenza
di   sostituzione  dell'atto  di  notorieta'  devesi  allegare  copia
fotostatica non autenticata di un documento di identita'.