Schema della domanda da redigere su carta semplice Al Direttore generale dell'ASL n. 2 Savonese - Via Manzoni n. 14 - 17100 Savona ...l... sottoscritt... ..... chiede di essere ammess... all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direttore U.O. «Servizio di immunoematologia e medicina trasfusionale» presso il Presidio Ospedaliero di Savona Cairo Montenotte - Ospedale di Savona, bandito con provvedimento n. .......... del .................... A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall'art. 76, del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue: 1) di essere nat... a ..... (prov. di .........................) il ....................; 2) di essere residente in ..... via o piazza ..... n. .......... c.a.p. ......................... tel. .........................; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del requisito equivalente seguente: .....); 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ..... ............... (ovvero di non essere iscritt... nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni .....); 5) le eventuali condanne penali riportate; 6) di avere conseguito la laurea in ..... presso ..... in data ....................; 7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in ..... ............... presso ..... in data ....................; 8) di essere iscritt... all'Albo dell'ordine professionale della ..... ..... dal .................... n. di iscrizione: ...............; 9) di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi militari nella posizione di .....; 10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego; 11) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: ..... .................... ....l.... sottoscritt... dichiara altresi' di autorizzare l'Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 finalizzati all'espletamento della procedura di avviso cui e' riferita la presente domanda. Data ..... Firma ..... Dichiarazione sostitutiva di certificazioni e/o dell'Atto di notorieta' ...l... sottoscritt... sig. ..... nat... a ..... il ................... residente in ..... consapevole secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi, dichiara, sotto la propria responsabilita', quanto segue: Esemplificazioni: * di avere conseguito la laurea in ..... presso ..... in data ....................; * di avere conseguito il diploma di specializzazione in ..... ............... presso ..... in data ....................; * di essere iscritt... all'Albo dell'ordine professionale della ..... ........................... dal .................... n. di iscrizione ....................; * di avere prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Pubbliche amministrazioni: Ente ..... dal .................... al .................... profilo professionale ..... disciplina ..... tempo ..... (pieno/definito/unico/ridotto); Ente ..... dal .................... al .................... profilo professionale ..... disciplina ..... tempo ..... (pieno/definito/unico/ridotto); che la misura della percentuale per il servizio dal .................... al .................... prestato in regime di impegno ridotto e' pari a ....................; di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal .................... al .................... per ..... (tipologia); dal .................... al .................... per ..... (tipologia); * di avere partecipato al corso di aggiornamento ad oggetto: ..... organizzato da ..... tenutosi in ..... nei giorni ................................ con un impegno orario di complessive ore .......... con superamento di esame finale ....................; (indicare si o no) * che le fotocopie dei titoli allegati alla domanda, e di seguito elencati, sono conformi all'originale: ..... ..... ..... ..... .....,..... Il Dichiarante ..... N.B. Nell'ipotesi in cui le dichiarazioni debbano avere valenza di sostituzione dell'atto di notorieta' devesi allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identita'.