Fac-Simile di domanda
                                             di ammissione all'avviso
                              Al   Direttore   generale  dell'Azienda
                              socio  sanitaria  locale  n. 10 «Veneto
                              Orientale»  -  Piazza De Gasperi n. 5 -
                              30027 San Dona' di Piave (VE)
    Il sottoscritto , avente il seguente codice fiscale n.  chiede di
essere ammesso all'avviso pubblico di «Dirigente Medico» con incarico
quinquennale  di  direttore  di  Unita'  operativa  di pediatria, con
rapporto  esclusivo,  indetto  da  codesta  Amministrazione con bando
Prot. n. ............... del
    Dichiara,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  per le
dichiarazioni  false,  cosi'  come stabilito dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445:
      a) di essere nato a il .......................;
      b) di essere di stato civile: (figli n. .........
      c) di essere residente a in via n. ......;
      d) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      e) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (1);
      f)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari:;
      g) di non aver riportato condanne penali (2);
      h) di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio:
conseguito in data presso
      i) di    essere   in   possesso   del   seguente   diploma   di
specializzazioneconseguito  in  data  presso e della durate legale di
anni ........
      j) di   essere   iscritto/a  all'Albo  dell'Ordine  dei  medici
chirurghi di al n. ;
      k) di   aver/non   aver   prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (3);
      l)  di  non  essere  stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni.
    Il  sottoscritto  autorizza,  inoltre,  ai sensi dell'art. 23 del
decreto   legislativo   30 giugno   2003,  n. 196,  l'Amministrazione
dell'Azienda  socio  sanitaria  locale  n. 10  «Veneto  Orientale» al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente domanda
nell'ambito  dello  svolgimento  del  concorso,  secondo le modalita'
espresse nel bando.
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
avviso venga fatta al seguente indirizzo:
    Sig.  via n. .... (Cap. ...............) Comune Provincia (.....)
Tel.
      Data ..........................
                                 Firma ..........................
  1)  in  caso positivo specificare di quale Comune; in caso negativo
indicare  il  motivo della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime.
  2) in caso affermativo indicare quali.
  3)  in  caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione.
       Fac-simile dichiarazione sostitutiva di certificazione
               di atto notorio (decreto del Presidente
               della Repubblica n. 445/2000, art. 47)
    Il/la  sottoscritto/a  nato/a  ila e residente in vian. ........,
sotto  la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali
previste  dall'art. 76  del  decreto  del Presidente della Repubblica
28 dicembre  2000,  n. 445,  per  le  zpotesi  di  falsita' in atti e
dichiarazioni  mendaci  dichiara  la  conformita'  all'originale  dei
seguenti documenti:
      1) ;
      2) ;
      3) ;
    Dichiara, inoltre, quanto segue:
                             firma ..............................
      li', ..............................
(la  firma  non  e'  soggetta  ad  autenticazione  ove sia apposta in
presenza  del  personale  addetto  dell'Azienda. In alternativa, alla
presente  dichiarazione, dovra' essere allegata copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del candidato)