Allegato
(Schema di domanda da compilare
su fogli singoli scritti su un'unica
facciata; sulla prima pagina devono
essere applicate marche da bollo comuni
per Euro 14,62)
                              All'Istituto  per  la  vigilanza  sulle
                              assicurazioni   private  e  d'interesse
                              collettivo  -  ISVAP  - Servizio Albi e
                              Sanzioni  - Sezione Albi intermediari e
                              periti    -    Esami    mediatori    di
                              assicurazione  e  riassicurazione - via
                              del Quirinale n. 21 - 00187 Roma.
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  chiede  di essere ammesso a
sostenere  la  prova  di  idoneita'  prevista  dall'art. 4,  comma 1,
lettera  h),  della  legge  28 novembre  1984,  n. 792,  indetta  con
provvedimento  dell'ISVAP  n. 2381  del  27 ottobre 2005; relativa ai
mediatori    (riportare   o   contrassegnare   una   delle   seguenti
possibilita):
      | | di assicurazione;
      | | di riassicurazione;
      | | di assicurazione e di riassicurazione.
    Il   sottoscritto  ai  sensi  dell'art. 46  e  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita'
in   atti  e  di  dichiarazioni  mendaci  nonche'  consapevole  delle
disposizioni  contenute nell'art. 75 del decreto del Presidente della
Repubblica    n. 445/2000    circa    la   decadenza   dall'idoneita'
all'iscrizione  disposta  nel  presupposto  del  possesso  di uno dei
requisiti di legge attestato in forma non veritiera, dichiara:
      a) di essere nato a il;
      b) che il proprio codice fiscale e' il seguente:;
      c) di essere residente in (via/piazza) (cap) (citta);
      d) di  essere  in  possesso  del titolo di studio (indicare con
esattezza  il  titolo,  non  inferiore  al  diploma  di  istituto  di
istruzione  secondaria  di secondo grado) , conseguito in data presso
l'Istituto  o  l'Universita'  (specificare la denominazione e la sede
dell'Istituto scolastico o dell'Universita)
    L'indirizzo  presso  cui il sottoscritto desidera vengano inviate
le  eventuali  comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) n. ........
(c.a.p.)........  (citta)  telefono:,  impegnandosi  a  comunicare le
eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume
alcuna  responsabilita'  in  caso  di  dispersione  di  comunicazioni
dipendente   da  inesatte  indicazioni  del  recapito  da  parte  del
candidato  o  da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento
di recapito indicato nella domanda ne' per eventuali disguidi postali
o telegrafici ne' per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento
in caso di spedizione per raccomandata.
    Allega   copia   fotostatica   di   un   proprio   documento   di
riconoscimento in corso di validita'.
      Data
                                  Firma       (firma   per  esteso  e
                              leggibile)