Allegato
(Schema della domanda da compilare su
fogli singoli scritti su un'unica
facciata; sulla prima pagina devono
essere applicate marche da bollo comuni
per Euro 14,62)
All'Istituto per la vigilanza
sulle assicurazioni private e di
interesse collettivo - ISVAP -
Servizio Albi e sanzioni - Sezione
Albi intermediari e periti - Esami
agenti - Via del Quirinale n. 21 -
00187 Roma
Il sottoscritto (cognome e none) , chiede di essere ammesso a
sostenere la prova di idoneita' per agente di assicurazione, prevista
dall'art. 4, comma 1, lettera d) della legge 7 febbraio 1979, n. 48,
indetta con provvedimento dell'ISVAP n. 2382 del 27 ottobre 2005.
Il sottoscritto ai sensi dell'art. 46 e consapevole delle
sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita'
in atti e di dichiarazioni mendaci nonche' consapevole delle
disposizioni contenute nell'art. 75 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 circa la decadenza dall'idoneita'
all'iscrizione disposta nel presupposto del possesso di uno dei
requisiti di legge attestato in forma non veritiera, dichiara:
a) di essere nato a , il ...............;
b) che il proprio codice fiscale e' il seguente: ;
c) di essere residente in (via/piazza) (c.a.p.
................) (citta)
L'indirizzo presso cui il sottoscritto desidera vengano inviate
le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) n. ..........
(c.a.p.) ............... (citta) telefono: .........................,
impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni e
riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di
dispersione di comunicazioni dipendente da inesatte indicazioni del
recapito da parte del candidato o da mancata oppure tardiva
comunicazione del cambiamento di recapito indicato nella domanda ne'
per eventuali disguidi postali o telegrafici ne' per mancata
restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di spedizione per
raccomandata.
Allega copia fotostatica di un proprio documento di
riconoscimento in corso di validita'.
Data ...................
...................................
(firma per esteso leggibile)