Allegato B
Fac-simile di domanda
Al Direttore generale A.S.L. Napoli
1 - via Francesco Baracca n. 4
80134 Napoli Il sottoscritto
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare
alla selezione pubblica ad un posto
di direttore di struttura complessa
U.O. assistenza anziani, bandita da
codesta azienda sanitaria.
A tal fine, dichiara, ai sensi
dell'art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445
del 28 dicembre 2000, consapevole
che, in caso di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci, decadra' dai
benefici eventualmente conseguiti,
fatte salve le responsabilita'
penali di cui agli articoli 75 e 76
del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000:
di essere nato a il codice
fiscale ;
di risiedere a ;
di essere cittadino italiano,
(ovvero: di essere cittadino );
di essere iscritto nelle liste
elettorali del comune di ; (in caso
di mancata iscrizione o di
cancellazione indicarne i motivi);
di non aver riportato condanne
penali (in caso contrario indicare
le condanne riportate); di essere
nei confronti degli obblighi
militari nella seguente posizione ;
di essere in possesso della
laurea in ;
di essere in possesso della
specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data ;
di essere iscritto nell'albo
professionale della provincia di
dal ;
di aver prestato i seguenti
servizi presso pubbliche
amministrazioni (il candidato
dovra' indicare i periodi e le
cause di risoluzione dei precedenti
rapporti di pubblico impiego);
di essere in possesso dei
seguenti titoli che conferiscono il
diritto di precedenza o preferenza
della nomina a parita' di punteggio
nella graduatoria di merito ;
di aver preso atto
dell'informativa sul trattamento
dei dati personali riportata nel
relativo bando di selezione;
il domicilio presso il quale
deve essere fatta ogni
comunicazione relativa al concorso
e' il seguente: via c.a.p. citta'
tel. ;
altre ed eventuali
comunicazioni .
...........................
data
...................................
........ firma non
autenticata