Schema esemplificativo della domanda Al Direttore generale dell'Azienda USL 1 di Massa e Carrara - Via Don Minzoni n. 3 - 54033 Carrara (MS) Il sottoscritto (cognome) (nome) , luogo e data di nascita , residente in via/piazza n. ..........., localita' prov. ....................., c.a.p. telefono, chiede di poter partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura a tempo indeterminato di venti posti di C.P.S. - Personale infermieristico categoria D - Infermiere, da destinare al presidio «G. Pasquinucci» - H/OPA. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e falsita' in atti (art. 76, decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000), il sottoscritto dichiara: ( ) di possedere cittadinanza ; ( ) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ............... (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione); ( ) di non aver riportato condanne penali/di aver riportato le seguenti condanne penali: ; ( ) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a proce-dimenti penali/di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali ; ( ) di essere in possesso del diploma universitario di infermiere, conseguito presso in data ...............; oppure ( ) altro diploma equipollente ai sensi del D.M.S. 27 luglio 2000: conseguito presso in data ...............; ( ) di essere iscritto all'Albo professionale della provincia di posizione n. ............... dal ....................; ( ) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): ; ( ) di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni; oppure: ( ) di aver prestato, presso pubbliche amministrazioni, i servizi che risultano dalla documentazione allegata (certificati di servizio/dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta); ( ) di essere stato/di non essere stato dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l'ipotesi che non interessa); ( ) di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto ad usufruire di riserve, precedenze o preferenze: , come risulta dalla certificazione allegata; ( ) lingua straniera prescelta: ; ( ) domicilio presso il quale deve essere inviata ogni comunicazione inerente il concorso: via/piazza n. .......... localita' c.a.p. ......................... recapito telefonico .............................. Il sottoscritto allega alla presente domanda: 1) curriculum formativo e professionale, datato e firmato; 2) ricevuta del versamento della tassa di concorso di euro 10,33; 3) elenco in triplice copia dei documenti allegati, datato e firmato. Il sottoscritto autorizza l'Amministrazione dell'AUSL 1 di Massa e Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le finalita' inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il sottoscritto, inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella presente domanda. Luogo e data ......... Firma ........................ (da non autenticare)