Schema esemplificativo della domanda

                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  USL 1  di Massa e Carrara - Via Don
                                  Minzoni n. 3 - 54033 Carrara (MS)

    Il  sottoscritto  (cognome)  (nome)  ,  luogo e data di nascita ,
residente    in    via/piazza    n. ...........,    localita'   prov.
.....................,  c.a.p.  telefono, chiede di poter partecipare
al  concorso  pubblico, per titoli ed esami, per la copertura a tempo
indeterminato  di  venti  posti di C.P.S. - Personale infermieristico
categoria D - Infermiere, da destinare al presidio «G. Pasquinucci» -
H/OPA.
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente    della   Repubblica   n. 445/2000,   consapevole   delle
responsabilita'   penali   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazioni  mendaci  e  falsita'  in  atti  (art. 76,  decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000), il sottoscritto dichiara:
       ( )  di possedere cittadinanza ;
       ( )  di  essere  iscritto nelle liste elettorali del comune di
...............  (indicare  i motivi della eventuale non iscrizione o
cancellazione);
       ( )  di  non  aver riportato condanne penali/di aver riportato
le seguenti condanne penali: ;
       ( )  di  non  essere  a  conoscenza  di  essere  sottoposto  a
proce-dimenti  penali/di  essere  sottoposto ai seguenti procedimenti
penali ;
       ( )  di  essere  in  possesso  del  diploma  universitario  di
infermiere, conseguito presso in data ...............;
    oppure
       ( )  altro  diploma equipollente ai sensi del D.M.S. 27 luglio
2000: conseguito presso in data ...............;
       ( )  di essere iscritto all'Albo professionale della provincia
di posizione n. ............... dal ....................;
       ( )  di  trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): ;
       ( )  di   non   aver   prestato   servizio   presso  pubbliche
amministrazioni;
    oppure:
       ( )  di  aver  prestato,  presso  pubbliche amministrazioni, i
servizi  che  risultano dalla documentazione allegata (certificati di
servizio/dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta);
       ( )  di   essere   stato/di   non   essere   stato  dispensato
dall'impiego  presso  pubbliche amministrazioni (cancellare l'ipotesi
che non interessa);
       ( )  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli che danno
diritto  ad  usufruire  di  riserve,  precedenze o preferenze: , come
risulta dalla certificazione allegata;
       ( )  lingua straniera prescelta: ;
       ( )  domicilio  presso  il  quale  deve  essere  inviata  ogni
comunicazione   inerente   il   concorso:   via/piazza  n. ..........
localita'    c.a.p. .........................   recapito   telefonico
..............................
    Il sottoscritto allega alla presente domanda:
      1) curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
      2)   ricevuta   del  versamento  della  tassa  di  concorso  di
euro 10,33;
      3)  elenco  in  triplice copia dei documenti allegati, datato e
firmato.
    Il  sottoscritto autorizza l'Amministrazione dell'AUSL 1 di Massa
e  Carrara  al  trattamento  di tutti i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto
di  lavoro,  per  le  finalita'  inerenti  alla gestione del rapporto
medesimo.   Il   sottoscritto,   inoltre,  si  impegna  a  comunicare
tempestivamente   eventuali   variazioni   di  indirizzo,  sollevando
l'Amministrazione  da  responsabilita'  in  caso di mancata o tardiva
comunicazione  del  cambiamento del domicilio indicato nella presente
domanda.
      Luogo e data .........
                                       Firma ........................
                                                 (da non autenticare)