Allegato

Modello di domanda da redigersi in carta semplice

                                  Al     Commissario    straordinario
                                  dell'I.N.R.C.A.    -    Via   Santa
                                  Margherita n. 5 - 60124 Ancona

    Il/La  sottoscritto/a  chiede  di partecipare all'avviso pubblico
per  il  conferimento  dell'incarico quinquennale nel seguente posto:
«Direttore dell'U.O. di geriatria per la sede di Fermo».
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
       1) di essere nato/a il ...............;
       2) di  essere  residente in via n. .... c.a.p. ........ citta'
(prov. ........) tel. ..........;
       3) di   essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente;
       4) di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
................................;
       5) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti penali pendenti (ovvero );
       6) di  trovarsi  nella  seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari ;
       7) di essere in possesso della laurea in ;
       8) di essere in possesso della specializzazione in ;
       9) di essere iscritto all'Ordine dei medici di ;
      10) di  essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del
bando (anzianita' di servizio) ;
      11) di acconsentire al trattamento de i dati personali ai sensi
del d.lgs. n. 196/03;
      12) l'indirizzo  al  quale  deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente:
    Al  fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a produce
i  documenti  e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato
elenco,  ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Allega,  altresi',  ricevuta di versamento della tassa di concorso di
euro  15,00  sul  conto  corrente  postale  n.  18105601 intestato a:
«I.N.R.C.A. - c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'Ente».
      Data, ....................
                                            Firma ...................

    NOTE: - Il candidato puo' integrare le suddette dichiarazioni con
le   ulteriori   autocertificazioni  ritenute  utili  ai  fini  della
presentazione  della  domanda  previste  dall'art. 46 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n.  445  del  28  dicembre  2000 (vedi
allegato A).
    Il   candidato   potra'   altresi'   avvalersi  di  dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorieta' previste dall'art. 47 del decreto
del  Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 secondo
le modalita' indicate nell'allegato B.