Allegato
Al direttore generale dell'Azienda
Ospedaliera S.Camillo - Forlanini -
p.zza C. Forlanini, 1 - 00151 Roma
..l.. sottoscritt chiede di essere ammess.alla riapertura dei
termini dell'avviso pubblico, per il conferimento di un incarico
della durata minima quinquennale, a un posto di Direttore di
struttura complessa di cardiologia da destinare al Servizio di
cardiologia con indirizzo riabilitativo.
A tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara:
a) di essere nat.. a (prov. ) il ................... e di
risiedere a Via n....... cap ;
b) di essere cittadino (indicare la nazionalita) ;
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
d) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o i procedimenti in corso);
e) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
richiesti e/o requisiti specifici di ammissione ;
f) la posizione nei confronti degli obblighi militari ;
g) di avere prestato e/o prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione)
;
(Per i servizi prestati all'estero, si fa riferimento alle
disposizioni contenute dall'art. 13 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484/1997, nonche' alla legge n. 735/1960).
h) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso
mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile.
i) di volere ricevere le comunicazioni relative al presente
avviso in ;
Dichiara infine di essere consapevole che quanto affermato
corrisponde a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445.
..l.. sottoscritt.. esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge
31 dicembre 1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla presente
procedura.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in carta semplice.
Roma, li'
Firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Ai sensi degli artt. 46 e 47 del d. P.R.
28 dicembre 2000, n.445.)
..l..sottoscritt. nato a il e residente in via cap. tel. con
riferimento all'allegata istanza di partecipazione alla riapertura
dei termini dell'avviso pubblico, per il conferimento di un incarico
della durata minima quinquennale a un posto di Direttore di struttura
complessa di cardiologia da destinare al servizio di cardiologia con
indirizzo riabilitativo, consapevole che in caso di falsa
dichiarazione gli atti verranno trasmessi alla Procura della
Repubblica per l'applicazione delle previste sanzioni penali e si
procedera' alla revoca del provvedimento di ammissione al concorso,
ovvero alla risoluzione del contratto di lavoro stipulato, dichiara
sotto la propria responsabilita':
1) di aver conseguito i seguenti titoli di studio (precisare
Universita', data e voto conseguito) e di essere iscritto all'albo
professionale di al n. ..................... dal ;
2) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare ente, qualifica, disciplina,
tipologia delle prestazioni, data inizio e termine di ogni rapporto
di lavoro, causa di risoluzione dei rapporti): ;
Per i servizi prestati all'estero, si fa riferimento alle
disposizioni contenute dall'art. 13 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484/1997, nonche' alla legge n. 735/1960;
3) di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e
seminari (indicare nome del corso, durata, ente organizzatore e
votazione dell'eventuale esame finale): ;
4) di aver svolto la seguente attivita' didattica (indicare
corso di studio ed ente presso il quale il corso si e' svolto,
nonche' le ore annue di insegnamento): ;
5) di aver svolto le seguenti ulteriori attivita' (indicare
precisamente il tipo di attivita', nonche' la data di inizio e di
cessazione del rapporto): ;
6) di possedere i seguenti ulteriori titoli: ;
7) che le copie delle seguenti pubblicazioni, allegate alla
presente dichiarazione, sono conformi all'originale in mio possesso
(indicare il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata
pubblicata).
Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso
di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore).
Roma, li'
Firma