Segue schema della domanda di ammissione al concorso (che potra'
essere direttamente compilato o riprodotto in carta semplice)
a cui andra' allegato:
un elenco (prodotto in carta semplice e redatto in triplice
copia dei documenti e dei titoli presentati con le modalita'
descritte nel bando);
il curriculum formativo e professionale datato e firmato (con
le modalita' descritte nel bando);
la ricevuta di pagamento della tassa concorsuale di Euro 3,9 in
nessun caso rimborsabile, (pagamento diretto presso la cassa
dell'Azienda - via del Farneto n. 3 - IV piano - orario di sportello:
lunedi-martedi-mercoledi' 8-12.30, giovedi' 8-11.30, venerdi' 8-13,
sabato chiuso - o per mezzo di vaglia postale, ovvero su conto
corrente postale n. 10347342 intestato al Servizio di Tesoreria
dell'Azienda con indicazione specifica del concorso di cui trattasi,
nella causale del versamento);
copia di un documento di identita'.
La domanda e la documentazione allegata devono essere inoltrate
tramite raccomandata con avviso di ricevimento: All'Azienda per i
Servizi Sanitari n. 1 «Triestina» - via Sai 1-3 - 34127 Trieste,
ovvero
presentate a mano all'Ufficio Protocollo Generale dell'Azienda - via
Sai 1-3 nelle ore d'ufficio: (da lunedi' a giovedi' dalle ore 8 alle
13/13.30 -16, venerdi' dalle ore 8 alle 13, sabato chiuso).
Fac-simile della domanda di
ammissione al concorso da
redigersi in carta semplice
All'Azienda Servizi Sanitari n. 1
«Triestina» - via Sai 1-3 - 34127
Trieste
OGGETTO: Domanda di partecipazione ad avviso pubblico
Il/La sottoscritt... cognome e nome.............................
(le candidate coniugate devono indicare nell'ordine il cognome da
nubile, il nome, il cognome da coniugata);
Chiede
di essere ammess.. all'avviso pubblico per il conferimento di un
incarico quinquennale di dirigente medico di struttura complessa in
disciplina cardiologia.
A tal fine dichiara, sotto propria responsabilita' e con
finalita' di autocertificazione, consapevole della veridicita' delle
stesse e delle eventuali sanzioni penali di cui all'art. 75 e 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in
caso di false dichiarazioni:
di esser nat... a .......................................
il...... ;
di risiedere a .......................... via
........................ n........ ;
di essere in possesso della cittadinanza italiana: SI NO;
ovvero: di essere in possesso del seguente requisito
sostitutivo della cittadinanza italiana............................;
di essere di stato civile ............................;
di essere iscritt.. nelle liste elettorali del Comune di
...................... ovvero: di non essere iscritt.. nelle liste
elettorali per il seguente motivo........................... ;
di aver riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi
anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono
giudiziale. In caso di ipotesi diversa non rilasciare alcuna
dichiarazione.
..............................................................;
di essere in possesso del titolo di studio
.........................................................;
conseguito in data........................ ;
presso.................................
di essere in possesso del certificato di abilitazione
all'esercizio della professione conseguito in data (o sessione)
...................... ;
presso (Universita) ..................................
di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici
di ammissione al concorso:
iscrizione all'Albo professionale di....................;
libera docenza o specializzazione nella
disciplina.............;
di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella
seguente posizione (dichiarazione riservata ai candidati di sesso
maschile);
..................................................................
di aver prestato o di prestare servizio con rapporto di impiego
presso le sotto indicate pubbliche amministrazioni o strutture
private (indicare per tutti i servizi resi o in corso di
espletamento, il periodo dal gg/mm/aa al gg/mm/aa, le qualifiche -
posizione funzionale - ricoperte, il Settore di attivita' o
Presidio/disciplina di utilizzo e le cause di risoluzione dei
rapporti di impiego).
....................................................................
di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali
per le finalita' di gestione del concorso presso una banca dati
autorizzata, ai sensi del decreto legislativo 196/03.
che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione
relativa al presente concorso e' il seguente:
dott.
..........................................................;
via/piazza ........................... n. ................;
telefono n. ................................................;
C.A.P. n. ................. citta' .........................;
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato, redatto in carta semplice e in triplice copia.
Se i titoli vengono presentati in fotocopia dichiarare la loro
conformita' agli originali.
Data ..............................
Firma ..........................................
(allegare fotocopia documento d'identita)