Schema della domanda
(in carta semplice)
                              Al sig. Direttore generale dell'Azienda
                              sanitaria    U.S.L.    n.   4   -   via
                              Montescaglioso - 75100 Matera
    ...l... sottoscritt... nat... a il ............... e residente in
alla  via  n.  ...............chiede  di essere ammesso a partecipare
all'avviso  pubblico per il conferimento dell'incarico temporaneo, in
sostituzione  del titolare del posto in aspettativa senza assegni, di
direttore di struttura complessa nella disciplina di psichiatria.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      a)  e' cittadin... italian... o di uno degli Stati membri della
Comunita' economica europea;
      b) e' iscritt... nelle liste elettorali del comune di (1);
      c)  non  ha  riportato condanne penali (oppure indicare la data
del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2);
      d)  per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e la seguente:;
      e)  e'  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in  medicina  e
chirurgia;
      f)  e'  in  possesso  del diploma di abilitazione all'esercizio
professionale;
      g)  e'  in  possesso  dei  seguenti  requisiti  di  ammissione:
;                                     h)   e'   in   possesso   della
specializzazione in ;
      i) e' iscritto all'Albo dell'ordine professionale dei di ;
      l)   ha   prestato   i   seguenti   servizi   presso  pubbliche
amministrazioni: (3),
    ...l... dichiara, inoltre, di obbligarsi, in caso di conferimento
dell'incarico, ad acquisire l'attestato di formazione manageriale nel
primo corso utile.
    Infine  chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso
sia fatta al seguente indirizzo:
      Dott.  via  c.a.p.  ...............  comune  provincia telefono
n. ...............
                                          Firma
    1)  In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicare i motivi;
    2)  Anche  se  siano  stati concessi amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale;
    3)  In  caso  affermativo  indicare  le  cause  di risoluzione di
precedenti rapporti di pubblico impiego.