Schema della domanda (in carta semplice) Al sig. Direttore generale dell'Azienda sanitaria U.S.L. n. 4 - via Montescaglioso - 75100 Matera ...l... sottoscritt... nat... a il ............... e residente in alla via n. ...............chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico temporaneo, in sostituzione del titolare del posto in aspettativa senza assegni, di direttore di struttura complessa nella disciplina di psichiatria. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: a) e' cittadin... italian... o di uno degli Stati membri della Comunita' economica europea; b) e' iscritt... nelle liste elettorali del comune di (1); c) non ha riportato condanne penali (oppure indicare la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2); d) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione e la seguente:; e) e' in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia; f) e' in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio professionale; g) e' in possesso dei seguenti requisiti di ammissione: ; h) e' in possesso della specializzazione in ; i) e' iscritto all'Albo dell'ordine professionale dei di ; l) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: (3), ...l... dichiara, inoltre, di obbligarsi, in caso di conferimento dell'incarico, ad acquisire l'attestato di formazione manageriale nel primo corso utile. Infine chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso sia fatta al seguente indirizzo: Dott. via c.a.p. ............... comune provincia telefono n. ............... Firma 1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicare i motivi; 2) Anche se siano stati concessi amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale; 3) In caso affermativo indicare le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego.