Allegato A Schema di domanda (in carta semplice) Al direttore amministrativo del-l'Universita' Ca' Foscari - Venezia Il sottoscritto ........................ (le donne coniugate devono indicare nell'ordine: il cognome, il nome proprio e il cognome del marito) nato a (prov. di ....................) il ............... residente a c.a.p. ............... (prov. di ....................) via n. .......... c.a.p. .................. tel. ....................... codice fiscale ............................., chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per esami, per la copertura di un posto a tempo indeterminato di categoria «C» - area tecnica, tecnico scientifica ed elaborazione dati, posizione economica «C1», riservato a persone disabili di cui all'art. 1 della legge n. 68 del 12 marzo 1999, presso l'Universita' Ca' Foscari di Venezia, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale - n. 94 del 29 novembre 2005. Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione europea); b) di possedere i requisiti di cui all'art. 1 della legge n. 68/1999; c) di essere iscritto nell'elenco di cui all'art. 8 della legge n. 68/1999 dal ............... e di appartenere alla categoria ; d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .............................. (1); e) di non aver riportato condanne penali, ne' di avere procedimenti penali pendenti (2). Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; avere adeguata conoscenza della lingua italiana; f) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito in data ............... presso Per coloro che hanno conseguito un titolo di studio all'estero dichiararne l'equipollenza; g) idoneita' fisica all'impiego; h) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella posizione di ; i) di non aver mai prestato servizio presso una pubblica amministrazione; ovvero di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (3); l) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; m) di richiedere i seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992: A tal fine allega certificazione della commissione medica relativa all'handicap; n) di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito al seguente indirizzo tel. ........................... impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Dichiara altresi' di possedere i seguenti titoli di preferenza: (vedi art. 6 del bando): 1) ........................; 2) ........................ ----- (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) Ovvero l'indicazione delle condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei procedimenti penali eventualmente pendenti. (3) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e le cause di eventuale cessazione. Data........................ Firma ........................ Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso.