Allegato
(Schema di domanda da compilare su fogli singoli scritti su un'unica
facciata; sulla prima pagina devono essere applicate marche da bollo
comuni per euro 14,62).
All'Istituto per la vigilanza sulle
assicurazioni private e di
interesse collettivo - ISVAP -
Servizio albi e sanzioni - Esami
periti via del Quirinale 21 - 00187
- Roma
Il sottoscritto (cognome e nome) ..................... chiede di
essere ammesso a sostenere la prova di idoneita' per i periti
assicurativi prevista dall'art. 5 - comma 1, lettera e), della legge
17 febbraio 1992, n. 166, indetta con provvedimento dell'ISVAP
n. 2383 del 27 ottobre 2005.
Il sottoscritto, ai sensi dell'art. 46 e consapevole delle
sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsita'
in atti e di dichiarazioni mendaci nonche' consapevole delle
disposizioni contenute nell'art. 75 dello stesso decreto, circa la
decadenza dall'idoneita' all'iscrizione disposta nel presupposto del
possesso di uno dei requisiti di legge attestato in forma non
veritiera,
Dichiara:
a) di essere nato a .....................,
il.....................;
b) che il proprio codice fiscale e' il seguente:
.....................;
c) di essere residente in (via/piazza) .....................
(c.a.p.) (citta) ;
d) di essere in possesso del seguente titolo di studio (non
inferiore al diploma di istituto d'istruzione secondaria di secondo
grado) ..................... conseguito in data presso
l'Istituto/Universita' (specificare la denominazione, la sede ed il
relativo indirizzo dell'Istituto dell'Universita) (ovvero, in
mancanza di titolo di studio idoneo, di essere in possesso del
requisito di cui all'art. 16, comma 2, della legge n. 166/1992,
accertato con provvedimento del Ministero dell'industria, del
commercio e dell'artigianato o dell'ISVAP, in data - prot. n.
L'indirizzo presso cui desidera vengano inviate le eventuali
comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) .....................
(c.a.p.) ..................... (citta) ..................... telefono
n. .....................: , impegnandosi a comunicare le eventuali
successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna
responsabilita' in caso di dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatte indicazioni del recapito da parte del candidato o da mancata
oppure tardiva comunicazione del cambiamento di recapito indicato
nella domanda, ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici, ne'
per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di
spedizione per raccomandata.
Allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in
corso di validita'.
Luogo e data ...............
(firma per eteso leggibile) ..................