Ai  direttori generali dell'Azienda
                                  ospedaliero    -   Universitaria di
                                  Modena e dell'azienda USL di Modena

    Il/La sottoscritto/a             (cognome e nome)
preventivamente  ammonito  e conscio circa le responsabilita' cui, ai
sensi  dell'art.  76  del  decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000  puo'  andare  incontro  in  caso  di  falsita'  in  atti  e
dichiarazioni mendaci:

                               Chiede

di  partecipare  al concorso pubblico unico indetto dalle Aziende USL
ed Ospedaliera di Modena per la copertura di cento posti di:

Collaboratore  professionale  sanitario  -  infermiere  (cat.  D) con
  scadenza al giorno ..............................................

    Sotto propria personale responsabilita' dichiara:
      a) di  essere  nat...  il  a  e  di  essere residente in via n.
............... tel. CAP. ................... localita' ;
      b) stato civile figli n. ........................;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere  in  possesso della cittadinanza del Paese dell'Unione europea
);
      d) di  essere  iscritt...  nelle liste elettorali del Comune di
........... (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per
il seguente motivo );
      e) di  non  aver  mai riportato condanne penali (ovvero di aver
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale );
      f)  di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
all'avviso:
        diploma  di infermiere professionale/diploma universitario in
scienze  infermieristiche,  oppure  diploma  di  laurea in discipline
infermieristiche conseguito presso );
    iscrizione  all'albo professionale degli infermieri professionali
di dal ;
      g)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari, nella
seguente posizione: );
      h) di    non   avere   prestato   servizio   presso   pubbliche
amministrazioni,  (ovvero di aver prestato o di prestare servizio con
rapporto d'impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni) ;
      i) di aver diritto a precedenza, ovvero a preferenza in caso di
parita' di punteggio, per il seguente motivo: ;
      l) di scegliere la seguente lingua straniera: ;
      m) che   l'indirizzo   al   quale   deve   essere   fatta  ogni
comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente:
    via  n.  .................  CAP  ............... citta' provincia
............     Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto
presenta  n. .......... titoli e curriculum professionale, redatto in
carta libera, datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati
sono  indicati nell'allegato elenco redatto in duplice copia in carta
semplice.
    Il  sottoscritto  consente,  con  la presente, il trattamento dei
propri  dati personali, compresi i dati sensibili, nel rispetto della
legge   n. 675/1996,   per  lo  svolgimento  di  tutte  le  procedure
concorsuali;  puo',  in  ogni momento, esercitare diritto di accesso,
rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati.
      Data ..............
                                               Firma ................

    La   domanda   deve   essere  inoltrata  esclusivamente  a  mezzo
raccomandata  a.r. con avviso di ricevimento alla: casella postale n.
592 - 41100 Modena centro.
    Allegare  una  fotocopia  semplice  di  un documento di identita'
personale del sottoscrittore.
    N.B.  Inviare  una sola domanda, che sara' valida per entrambe le
Aziende sanitarie.