Ai direttori generali dell'Azienda ospedaliero - Universitaria di Modena e dell'azienda USL di Modena Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) preventivamente ammonito e conscio circa le responsabilita' cui, ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 puo' andare incontro in caso di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci: Chiede di partecipare al concorso pubblico unico indetto dalle Aziende USL ed Ospedaliera di Modena per la copertura di cento posti di: Collaboratore professionale sanitario - infermiere (cat. D) con scadenza al giorno .............................................. Sotto propria personale responsabilita' dichiara: a) di essere nat... il a e di essere residente in via n. ............... tel. CAP. ................... localita' ; b) stato civile figli n. ........................; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso della cittadinanza del Paese dell'Unione europea ); d) di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di ........... (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); e) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale ); f) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione all'avviso: diploma di infermiere professionale/diploma universitario in scienze infermieristiche, oppure diploma di laurea in discipline infermieristiche conseguito presso ); iscrizione all'albo professionale degli infermieri professionali di dal ; g) di essere nei riguardi degli obblighi militari, nella seguente posizione: ); h) di non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni, (ovvero di aver prestato o di prestare servizio con rapporto d'impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni) ; i) di aver diritto a precedenza, ovvero a preferenza in caso di parita' di punteggio, per il seguente motivo: ; l) di scegliere la seguente lingua straniera: ; m) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: via n. ................. CAP ............... citta' provincia ............ Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta n. .......... titoli e curriculum professionale, redatto in carta libera, datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in duplice copia in carta semplice. Il sottoscritto consente, con la presente, il trattamento dei propri dati personali, compresi i dati sensibili, nel rispetto della legge n. 675/1996, per lo svolgimento di tutte le procedure concorsuali; puo', in ogni momento, esercitare diritto di accesso, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati. Data .............. Firma ................ La domanda deve essere inoltrata esclusivamente a mezzo raccomandata a.r. con avviso di ricevimento alla: casella postale n. 592 - 41100 Modena centro. Allegare una fotocopia semplice di un documento di identita' personale del sottoscrittore. N.B. Inviare una sola domanda, che sara' valida per entrambe le Aziende sanitarie.