Schema di domanda Da scrivere a macchina o in stampatello leggibile in carta semplice intestata al direttore generale azienda ospedaliera di Padova (via Giustiniani, 2 - 35128 Padova) Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a chiede di partecipare all'avviso pubblico, per il conferimento d'incarico quinquennale di direttore di struttura complessa profilo prof.le medici disciplina per IU.O. di . A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': ai sensi artt. 46 e 47 e 19 del decreto del Presidente della Repubblica 445/2000, consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall'art. 76 per le ipotesi di falsita' in atti, quanto segue: A) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana); B) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali); C) di non avere riportato condanne penali (ovvero precisare le condanne penali riportate); D) di essere in possesso dei requisiti richiesti dal presente bando (indicare precisamente quali e/o allegare fotocopia delle certificazioni) nonche' dell'iscrizione all'albo dell'ordine dei medici; E) di avere prestato servizio militare in qualita' di dal al (i candidati che non hanno prestato servizio militare preciseranno la loro posizione nei requisiti di detto obbligo); F) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicare in modo dettagliato i servizi prestati precisando la tipologia del rapporto di lavoro, sede di lavoro, qualifiche rivestite e disciplina, data iniziale e finale, aspettative, part-time ecc. o/e allegare una fotocopia delle certificazioni di servizio); (5) G) di dare il consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi della legge n. 675/96. H) dichiarazione sostitutiva atto di notorieta' (art. 47 e art. 19 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilita' dichiaro che le copie allegate sono conformi all'originale (elencarle singolarmente di seguito); la suddetta dichiarazione puo' essere resa contestuale ovvero redatta in un foglio a parte). Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa alla presente domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo: dott. via c.a.p. .................... Comune provincia ................ telefono ...................................................... Firma per esteso ............................ (5) indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego, ad es.: dimissioni volontarie, scadenza del termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).