Schema di domanda

                                  Da   scrivere   a   macchina  o  in
                                  stampatello   leggibile   in  carta
                                  semplice   intestata  al  direttore
                                  generale   azienda  ospedaliera  di
                                  Padova  (via Giustiniani, 2 - 35128
                                                Padova)

    Il/La  sottoscritto/a  nato/a  a  il  e  residente  a  chiede  di
partecipare  all'avviso  pubblico,  per  il  conferimento  d'incarico
quinquennale  di  direttore  di  struttura  complessa profilo prof.le
medici disciplina per IU.O. di .
    A  tal  fine dichiara, sotto la propria responsabilita': ai sensi
artt.  46  e  47  e  19  del  decreto del Presidente della Repubblica
445/2000,   consapevole  delle  sanzioni  civili  e  penali  previste
dall'art. 76 per le ipotesi di falsita' in atti, quanto segue:
      A)  di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero
indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana);
      B)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste elettorali);
      C)  di non avere riportato condanne penali (ovvero precisare le
condanne penali riportate);
      D)  di  essere in possesso dei requisiti richiesti dal presente
bando  (indicare  precisamente  quali  e/o  allegare  fotocopia delle
certificazioni)  nonche'  dell'iscrizione  all'albo  dell'ordine  dei
medici;
      E) di avere prestato servizio militare in qualita' di dal al (i
candidati  che  non  hanno prestato servizio militare preciseranno la
loro posizione nei requisiti di detto obbligo);
      F)  di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(indicare  in  modo  dettagliato  i  servizi  prestati  precisando la
tipologia   del  rapporto  di  lavoro,  sede  di  lavoro,  qualifiche
rivestite   e   disciplina,  data  iniziale  e  finale,  aspettative,
part-time  ecc.  o/e  allegare  una fotocopia delle certificazioni di
servizio); (5)
      G) di dare il consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi
della legge n. 675/96.
      H)  dichiarazione  sostitutiva  atto  di  notorieta' (art. 47 e
art. 19   decreto   del   Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000)
consapevole  delle  sanzioni  previste  dall'art. 76  del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in
atti  e  dichiarazioni  mendaci  ivi indicate, sotto la mia personale
responsabilita'   dichiaro   che  le  copie  allegate  sono  conformi
all'originale  (elencarle  singolarmente  di  seguito);  la  suddetta
dichiarazione  puo'  essere  resa  contestuale  ovvero  redatta in un
foglio a parte).
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo: dott. via c.a.p.
....................   Comune   provincia  ................  telefono
......................................................
                                                     Firma per esteso
                                         ............................

(5)  indicare  le  cause della risoluzione dei precedenti rapporti di
pubblico impiego, ad es.: dimissioni volontarie, scadenza del termine
(nel caso di rapporto a tempo determinato).