Allegato A
Al Commissario straordinario
dell'Azienda ospedaliera «S. Maria»
- via Tristano di Joannuccio -
05100 Terni
Il/La sottoscritto/ta nato/a a .......................... Prov.
....................... il residente a
............................................ Via chiede di essere
ammesso/a a partecipare all'Avviso pubblico per il conferimento di un
incarico quinquennale di direttore della struttura complessa UO di
laboratorio analisi - area della medicina diagnostica e dei servizi -
disciplina di patologia clinica (Laboratorio di analisi chimico -
cliniche e microbiologia).
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi
del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445,
consapevole delle responsabilita' penali cui puo' incorrere in caso
di dichiarazione mendace e di falsita' in atti (articoli 483, 495 e
496 c.p.) e sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere:
a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
b) di essere / non essere iscritto nelle liste elettorali del
Comune di .............................. (2);
c) di godere dei diritti civili e politici (3);
d) di non avere riportato condanne penali (4);
e) di essere in possesso del diploma di laurea in ...........
presso l'Universita' di ....................... in data
f) di essere in possesso del diploma di specializzazione in
............... presso l'Universita' di ....................... in
data;
g) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici della
Provincia di ....................................... al n. ;
h) di aver prestato servizio militare (5);
i) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(6) e di avere maturato anzianita' di ............. disciplina;
j) di autorizzare, ai sensi della decreto legislativo
n. 196/2003 il trattamento dei dati personali per le finalita' di
gestione della selezione e l'eventuale instaurazione del rapporto di
lavoro.
Al fine della valutazione di merito il sottoscritto/ta presenta
le certificazioni ed i documenti indicati nell'allegato elenco
redatto in triplice copia, in carta semplice, ed un curriculum
formativo e professionale, in carta semplice datato e firmato.
Chiede, infine che ogni comunicazione relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente indirizzo:
Sig./ra ....................................... Via c.a.p.
................ Comune ....................... Provincia telefono
.....................................
Firma
.......................
Legenda:
1) ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana;
2) ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali;
3) se cittadino non italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di
provenienza;
4) ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale;
5) i candidati che non hanno prestato servizio militare devono
precisare la loro posizione nei riguardi di detto obbligo;
6) indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di
pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza del
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).
Per eventuali ulteriori informazioni rivolgersi all'Ufficio
concorsi tel. 0744/205323 dal lunedi' al venerdi' dalle ore 10 alle
ore 13 ed il martedi' e giovedi' dalle ore 15 alle ore 17,30.