Allegato 1
Schema esemplificativo
di domanda di ammissione
                              Al direttore generale Azienda U.S.L. n.
                              7  -  U.O.  Affari  generali e legali -
                              Ufficio  protocollo  -  Via  Roma, 77 -
                              53100 Siena
    Il/La sottoscritto/a (cognome)              (nome)
chiede  di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di
un incarico di direzione di struttura complessa per la U.O. anestesia
e   rianimazione   Zona   Val  di  Chiana  (disciplina:  anestesia  e
rianimazione),  indetta  da  codesta  Azienda  con  deliberazione del
direttore generale n. 423 del 10 novembre 2005.
    A   tale  fine,  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili   in  caso  di  falsita'  delle  presenti  dichiarazioni,
dichiara  ai  sensi  del  decreto  del Presidente della Repubblica n.
445/2000:
      | | di essere nato a il ........./........../............;
      | |  di  essere residente in via/piazza n. ......... nel comune
di c.a.p. ............. prov. ...............;
      | |  di  essere  cittadino  italiano ovvero di uno Stato membro
della Unione europea: ;
      | |  di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di in
caso di non iscrizione o cancellazione indicarne i motivi ;
      | |  di  non aver riportato condanne penali, ovvero | | di aver
riportato le seguenti condanne penali: ;
      | |  di  essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia  conseguito il giorno ........./........../......... presso
l'universita' di con la seguente votazione ............../110;
      | |  di  essere  in possesso del diploma di specializzazione in
conseguito    il    giorno    ........./........../.........   presso
l'universita' di ;
      | |  di  essere  iscritto all'albo dell'Ordine dei medici della
provincia di ;
      | |  di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari (solo per i candidati di sesso maschile): ;
      | |  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni:
        ente        dal       ........./........../.........       al
........./........../.........;
        qualifica   di   inquadramento   professionale  (indicare  la
tipologia  del  rapporto  di  lavoro  (esempio:  dipendente  a  tempo
indeterminato  e  pieno,  tempo  definito o part-time con indicazione
dell'orario settimanale) dichiara inoltre che
| | ricorrono | | non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma
dell'art. 46  del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre
1979, n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianita' deve
essere  ridotto.  (In  caso positivo, deve essere precisata la misura
della  riduzione  del  punteggio).  La  misura  della  riduzione  del
punteggio e' la seguente: ;
      | |  di  non essere | | di essere stato destituito o dispensato
dal servizio prestato presso l'ente (In caso positivo) cause:
    Al   fine   di   rendere   formalmente  valide  le  dichiarazioni
sostitutive  di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento  di  riconoscimento  ai  sensi  dell'art.  38, comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Si allegano inoltre curriculum formativo e professionale datato e
firmato,  elenco in triplice copia degli allegati datato e firmato, e
ricevuta  del  versamento  della  tassa  di  concorso  di  euro  3,87
effettuato sul c.c.p. n. 10199537 intestato a USL n. 7 di Siena.
    Domicilio  presso  il  quale deve essere fatta ogni comunicazione
inerente al concorso:
      via/piazza  n. ........ comune c.a.p. ............... provincia
recapito telefonico
    Il sottoscritto manifesta il proprio consenso, ai sensi dell'art.
23  del  decreto  legislativo  n.  196/2003,  al trattamento dei dati
personali  forniti con la presente domanda da parte della USL n. 7 di
Siena,  per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo dell'avviso
di selezione.
      Data ....../....../........
                              (Firma per esteso e leggibile)