Allegato 1
Schema esemplificativo
di domanda di ammissione
Al direttore generale Azienda U.S.L. n.
7 - U.O. Affari generali e legali -
Ufficio protocollo - Via Roma, 77 -
53100 Siena
Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome)
chiede di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di
un incarico di direzione di struttura complessa per la U.O. anestesia
e rianimazione Zona Val di Chiana (disciplina: anestesia e
rianimazione), indetta da codesta Azienda con deliberazione del
direttore generale n. 423 del 10 novembre 2005.
A tale fine, a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni,
dichiara ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000:
| | di essere nato a il ........./........../............;
| | di essere residente in via/piazza n. ......... nel comune
di c.a.p. ............. prov. ...............;
| | di essere cittadino italiano ovvero di uno Stato membro
della Unione europea: ;
| | di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di in
caso di non iscrizione o cancellazione indicarne i motivi ;
| | di non aver riportato condanne penali, ovvero | | di aver
riportato le seguenti condanne penali: ;
| | di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito il giorno ........./........../......... presso
l'universita' di con la seguente votazione ............../110;
| | di essere in possesso del diploma di specializzazione in
conseguito il giorno ........./........../......... presso
l'universita' di ;
| | di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici della
provincia di ;
| | di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari (solo per i candidati di sesso maschile): ;
| | di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni:
ente dal ........./........../......... al
........./........../.........;
qualifica di inquadramento professionale (indicare la
tipologia del rapporto di lavoro (esempio: dipendente a tempo
indeterminato e pieno, tempo definito o part-time con indicazione
dell'orario settimanale) dichiara inoltre che
| | ricorrono | | non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma
dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre
1979, n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianita' deve
essere ridotto. (In caso positivo, deve essere precisata la misura
della riduzione del punteggio). La misura della riduzione del
punteggio e' la seguente: ;
| | di non essere | | di essere stato destituito o dispensato
dal servizio prestato presso l'ente (In caso positivo) cause:
Al fine di rendere formalmente valide le dichiarazioni
sostitutive di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Si allegano inoltre curriculum formativo e professionale datato e
firmato, elenco in triplice copia degli allegati datato e firmato, e
ricevuta del versamento della tassa di concorso di euro 3,87
effettuato sul c.c.p. n. 10199537 intestato a USL n. 7 di Siena.
Domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione
inerente al concorso:
via/piazza n. ........ comune c.a.p. ............... provincia
recapito telefonico
Il sottoscritto manifesta il proprio consenso, ai sensi dell'art.
23 del decreto legislativo n. 196/2003, al trattamento dei dati
personali forniti con la presente domanda da parte della USL n. 7 di
Siena, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo dell'avviso
di selezione.
Data ....../....../........
(Firma per esteso e leggibile)