Allegato A
All'Agenzia per le Erogazioni in Agricoltura - Via Torino n. 45 -
00184 Roma
Selezione pubblica, riservata ai soggetti disabili iscritti negli
appositi elenchi di cui all'art. 8 della legge n. 68/1999 istituiti
presso gli uffici competenti del servizio di collocamento
obbligatorio della provincia di Roma, per l'assunzione di sette
unita' di personale da inquadrare nella posizione ordinamentale B2
del CCNL enti pubblici non economici.
Il/la sottoscritt... (cognome e nome a carattere stampatello -
per le donne coniugate indicare il cognome da nubile), residente in
(provincia di ............) via n. ........., c.a.p. ............,
chiede di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica
riservata ai soggetti disabili, iscritti negli appositi elenchi di
cui all'art. 8 della legge n. 68/1999 istituiti presso gli uffici
competenti del servizio di collocamento obbligatorio della provincia
di Roma, per l'assunzione a tempo indeterminato di sette unita' di
personale da inquadrare nell'area B, posizione economica B2 da
adibire a compiti di cui alla declaratoria del CCNL 1998/2001.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni
contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, ...l... sottoscritt...,
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, dichiara
sotto la propria responsabilita':
a) di essere nat... in (prov. di ............) il...........;
b) di essere cittadino italiano ovvero cittadino di (indicare
di quale Stato membro dell'Unione europea);
c) di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di
(prov. di ............); ovvero di non essere iscritt... nelle liste
elettorali per (la dichiarazione va resa dai soli candidati di
cittadinanza italiana);
d) di essere iscritt... negli appositi elenchi per i soggetti
disabili, di cui all'art. 8 della legge n. 68/1999, istituiti presso
gli uffici competenti del servizio del collocamento obbligatorio
della provincia di Roma;
e) di non aver mai riportato condanne penali, ne' di avere
procedimenti penali pendenti a proprio carico ovvero di aver
riportato le seguenti condanne penali, anche se sia stata concessa
amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale o se si tratti di
applicazione della pena su richiesta delle parti ex art. 444 c.p.c.:
...........;
f) di essere in possesso del titolo di studio di conseguito il
presso , con la seguente votazione ............... (indicare il
titolo di studio richiesto per l'ammissione alla selezione. Inoltre,
qualora il titolo sia stato conseguito all'estero specificare
altresi' l'equipollenza a quello italiano ed allegare idonea
certificazione rilasciata dalle autorita' competenti);
g) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella
seguente posizione:...........;
h) di non essere stat... destituit... o dispensat...
dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per persistente,
insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato
decaduto da un impiego statale, ovvero di non essere stato licenziato
in applicazione delle normative di cui ai CCNL e di non essere stato
interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in
giudicato (in caso contrario specificare i motivi del provvedimento
di destituzione, dispensa o decadenza; la dichiarazione va resa anche
in assenza di rapporti di pubblico impiego);
i) di godere dei diritti civili e politici in (indicare lo
Stato di appartenenza o di provenienza), ovvero i motivi del mancato
godimento dei diritti stessi (la dichiarazione di cui alla presente
lettera i) va resa dai soli candidati cittadini di uno degli Stati
membri dell'Unione europea);
j) (per i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea) di
aver adeguata conoscenza della lingua italiana;
k) lingua estera prescelta per il colloquio, tra francese,
inglese e tedesco:...........;
Il/la sottoscritt... dichiara inoltre:
di avere necessita' dei seguenti ausili e/o di tempi
aggiuntivi:...........;
Il/la sottoscritt... dichiara, inoltre, di aver preso visione del
relativo bando di concorso e di sottostare a tutte le condizioni in
esso stabilite.
Dichiara altresi' di autorizzare il trattamento dei propri dati
personali ai fini della presente selezione nei limiti previsti dalla
legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche ed
integrazioni.
Tutte le comunicazioni relative alla selezione dovranno essere
inoltrate al seguente indirizzo (comprensivo del numero di codice di
avviamento postale):...........;
Recapito telefonico...........;
Il/la sottoscritt... si impegna a comunicare le eventuali
variazioni dell'indirizzo come sopra indicato e riconosce che
l'Agenzia non assume alcuna responsabilita' per eventuali disguidi o
ritardi postali o telegrafici ovvero per il caso di dispersione di
comunicazioni in dipendenza di inesatta o non chiara trascrizione dei
dati anagrafici o del cambiamento dell'indirizzo medesimo.
Allega alla presente domanda la seguente documentazione:
Luogo e data
Firma