Allegato
Modello di domanda
in marca da bollo
Al Presidente della Regione autonoma
Friuli-Venezia Giulia per il tramite
della Direzione centrale salute e
protezione sociale. Riva Nazario Sauro
n. 8 - 34124 Trieste
Oggetto: disponibilita' per la nomina a direttore generale delle
aziende sanitarie regionali della regione autonoma Friuli-Venezia
Giulia.
...l... sottoscritt... propone la propria disponibilita' per la
nomina a direttore generale delle aziende sanitarie regionali. A tal
fine, ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, dichiara:
1) di essere nat... a (prov. ) il ;
2) di risiedere a (prov. ........) (c.a.p. ..........) in
via/piazza n. .....;
3) di possedere il seguente numero di codice fiscale ;
4) di essere cittadino italiano;
5) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito in
data presso l'Universita' degli studi di , sita in (prov. ) (c.a.p. )
via/piazza n. .....;
6) di essere in possesso di esperienza almeno quinquennale di
direzione tecnica o amministrativa in enti, aziende, strutture
pubbliche o private, in posizione dirigenziale con autonomia
gestionale e diretta responsabilita' delle risorse umane, tecniche o
finanziarie, svolta nei dieci anni precedenti la pubblicazione
dell'avviso nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana;
7) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di
incompatibilita' di cui ai commi 9 e 11 dell'art. 3 del decreto
legislativo n. 502/1992;
8) di voler ricevere ogni comunicazione al seguente recapito:
via/piazza n. ... comune (prov. ) (c.a.p. ) tel. n. , e si impegna a
comunicare le eventuali variazioni successive;
9) di accettare tutte le indicazioni contenute nell'avviso per
l'acquisizione di disponibilita' manageriali e di dare espresso
consenso al trattamento dei dati personali finalizzato alla gestione
della procedura di acquisizione e degli adempimenti conseguenti nel
rispetto del decreto legislativo n. 196/2003;
10) di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci, la
falsita' in atti e l'uso di atti falsi, sono puniti dalle norme
penali, cosi' come indicato dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000.
Allega alla presente domanda il curriculum professionale
sottoscritto.
Luogo e data ..........................
Firma ...............................
(Ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, la domanda dovra' essere sottoscritta
dall'aspirante in presenza del dipendente addetto alla ricezione,
ovvero occorrera' allegare, alla stessa, una copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore).
MODELLO DI CURRICULUM PROFESSIONALE
Integrazione precedente domanda SI [ ] NO [ ]
...l... sottoscritt... , nat... a (prov. .............) il
...................... e residente a in via/piazza n. ..., ai sensi
degli articoli 38, 46 e 47 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, dichiara di aver svolto, nei dieci anni
precedenti la pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana dell'avviso per l'acquisizione di professionalita'
manageriali, l'attivita' di direzione tecnica o amministrativa, in
posizione dirigenziale, indicata di seguito:
a) attivita' di con la qualifica professionale di dal al ,
presso l'azienda/l'ente pubblico , ubicata/o in via/piazza n. ...,
c.a.p. , citta' tel. e fax .
Specificare le norme di legge o contrattuali che definiscono
l'esatta qualifica professionale posseduta indicando, per esteso,
tipologia del provvedimento (ad es. legge, d.P.R., C.C.N.L.), numero,
data, articolo: .
L'attivita' indicata e' stata svolta con autonomia gestionale e
diretta responsabilita' delle risorse: [ ] umane; [ ] tecniche; [ ]
finanziarie). (indicare con una x le risorse gestite).
Nel periodo indicato l'attivita' svolta e' consistita in indicare
succintamente l'attivita' svolta e le risorse gestite);
b) attivita' di con la qualifica professionale di dal al presso
l'azienda/l'ente pubblico ubicata/o in via/piazza n. ..., c.a.p. ,
citta' tel. e fax .
Specificare le norme di legge o contrattuali che definiscono
l'esatta qualifica professionale posseduta indicando, per esteso,
tipologia del provvedimento (ad es. legge, d.P.R., C.C.N.L.), numero,
data, articolo: .
L'attivita' indicata e' stata svolta con autonomia gestionale e
diretta responsabilita' delle risorse: [ ] umane; [ ] tecniche; [ ]
finanziarie. (indicare con una x le risorse gestite).
Nel periodo indicato l'attivita' svolta e' consistita in
(indicare succintamente l'attivita' svolta e le risorse gestite);
c) attivita' di con la qualifica professionale di dal al ,
presso l'azienda/l'ente pubblico , ubicata/o in via/piazza n. ...,
c.a.p. , citta' tel. e fax .
Specificare le norme di legge o contrattuali che definiscono
l'esatta qualifica professionale posseduta indicando, per esteso,
tipologia del provvedimento (ad es. legge, d.P.R., C.C.N.L.), numero,
data, articolo: .
L'attivita' indicata e' stata svolta con autonomia gestionale e
diretta responsabilita' delle risorse: [ ] umane; [ ] tecniche; [ ]
finanziarie. (indicare con una x le risorse gestite).
Nel periodo indicato l'attivita' svolta e' consistita in indicare
succintamente l'attivita' svolta e le risorse gestite);
d) attivita' di con la qualifica professionale di dal al ,
presso l'azienda/l'ente pubblico ubicata/o in via/piazza n. ...,
c.a.p. , citta' tel. e fax .
Specificare le norme di legge o contrattuali che definiscono
l'esatta qualifica professionale posseduta indicando, per esteso,
tipologia del provvedimento ad es. legge, d.P.R., C.C.N.L.), numero,
data, articolo: .
L'attivita' indicata e' stata svolta con autonomia gestionale e
diretta responsabilita' delle risorse: [ ] umane; [ ] tecniche; [ ]
finanziarie, indicare con una x le risorse gestite).
Nel periodo indicato l'attivita' svolta e' consistita in
(indicare succintamente l'attivita' svolta e le risorse gestite);
etc.
(Gli aspiranti direttori generali potranno continuare
l'elencazione, qualora ve ne sia la necessita', riportando, per ogni
ulteriore attivita', le medesime indicazioni.
E' inoltre possibile allegare, in aggiunta al presente
curriculum, una relazione maggiormente dettagliata, nonche' i
documenti comprovanti l'effettuazione delle attivita' dichiarate.
Qualora i documenti vengano prodotti in fotocopia occorrera'
dichiararne la conformita' ai rispettivi originali ai sensi degli
articoli 19 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000).
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che le
dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi,
sono puniti dalle norme penali, cosi' come indicato dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Luogo e data ..........................
Firma ...............................
Ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, il curriculum professionale dovra'
essere sottoscritto dall'aspirante in presenza del dipendente addetto
alla ricezione, ovvero occorrera' allegare, allo stesso, una copia
fotostatica non autenticata di un documento di identita' del
sottoscrittore).
Il direttore centrale: De Simone