Fac-simile  di domanda esente da bollo art. 19 D.P.R. 24 aprile 1954,
n. 342 all. b (cancellare le voci non pertinenti)

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  ospedaliera  «Ospedale  Treviglio -
                                  Caravaggio»   di   Treviglio   U.O.
                                  amministrazione    personale   P.le
                                  Ospedale,   1   -  24047  Treviglio
                                  (Bergamo)

    ...l...   sottoscritt..  chiede  di  essere  ammess..  all'avviso
pubblico/concorso  pubblico  per  la  copertura  di  n. .... posti di
indetto  da codesta Amministrazione con avviso in data ..............
Consapevole  delle  pene  previste dagli articoli 75 e 76 del decreto
del  Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per mendaci
dichiarazioni  e falsita' in atti, ai sensi dell'art. 46 del suddetto
D.P.R.

                              Dichiara

      a) di  essere  nat...  a il e di risiedere attualmente a in via
n. ....;
      b) di   essere   in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente,  ovvero  di  essere  cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea;
      c) di  essere/non  essere iscritt... nelle liste elettorali del
comune di ;
      d) di avere/non avere riportato condanne penali;
      e) di   essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio
conseguito in data ...................... presso ;
      f) di   essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione:


attesa di chiamata      rinviato       dispensato
riformato               in servizio    congedato

      g) di   avere/non  avere  prestato  servizio  presso  Pubbliche
Amministrazioni:
    Pubblica     Amministrazione     periodo     dal    al    profilo
professionale/livello dichiara inoltre che, in riferimento ai servizi
di  cui  sopra  non  ricorrono  le condizioni di cui all'ultimo comma
dell'art. 46  del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre
1979, n. 761;
      h) di  non  essere  incors...  nella  destituzione,  dispensa o
decadenza da precedenti impieghi presso Pubbliche Amministrazioni;
      i) di  essere/non  essere  in  possesso dei seguenti titoli che
danno   diritto   alla  riserva,  preferenza  o  precedenza  ai  fini
dell'applicazione   dell'art. 5  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 487/1994 e dell'art. 2 della legge n. 191/1998: ;
      l) di   appartenere/non   appartenere  ad  eventuali  categorie
protette ai sensi della vigente normativa: ;
      m) che  la  seguente  documentazione,  allegata  alla  presente
domanda, e' copia conforme all'originale: ;
      n) (altro) .
    I  candidati  di cittadinanza diversa da quella italiana dovranno
dichiarare,  inoltre,  di  godere dei diritti civili e politici anche
nello  Stato  di  appartenenza  o di provenienza, ovvero i motivi del
mancato  godimento  dei diritti stessi e di avere adeguata conoscenza
della lingua italiana.
    Distinti saluti.
      Data .............
                                              Firma .............

    N.B.  Ai sensi della legge n. 127 del 15 maggio 1997 la firma non
deve piu' essere autenticata.
    Si  prega di indirizzare ogni ulteriore comunicazione relativa al
presente avviso/bando al seguente indirizzo:
    cognome e nome
    via (cap) (citta) (n. di tel. ).
    Informativa  ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003: i dati
acquisiti  sono  utilizzati  dall'azienda  ospedaliera  di  Treviglio
esclusivamente     per     le    finalita'    connesse    all'istanza
dell'interessato,  al  quale  competono  tutti i diritti previsti dal
decreto stesso.
    In allegato alla domanda, presentare i seguenti documenti:
      elenco degli allegati alla domanda in triplice copia;
      curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
      fotocopia  documento  di identita' nel caso di dichiarazione di
conformita' all'originale di cui al punto m).