(Fac-simile di domanda) Al direttore generale dell'Azienda USL RMF - via Terme di Traiano n 39/a - 00053 Civitavecchia (RM) ...l... sottoscritto/a nato/a (prov. ............) il ...................... residente a via n. ................. Chiede di partecipare all'avviso pubblico di selezione per il conferimento dell'incarico quinquennale comportante responsabilita' di struttura complessa - disciplina patologia clinica (laboratorio di analisi chimico cliniche e microbiologia) di della U.O - laboratorio analisi del presidio ospedaliero P. Pio di Bracciano. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana, o di uno dei Paesi dell'Unione europea; 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; 3) di non aver riportato condanne penali; 4) di aver assolto agli obblighi militari; 5) di essere in possesso: a) del diploma di laurea in medicina e chirurgia o del diploma di laurea in biologia o chimica conseguito in data ............... presso l'Universita' con la votazione ...............; b) del diploma di abilitazione alla professione di medico chirurgo conseguito presso l'Universita' ; c) della specializzazione in conseguita presso l'Universita' in data con la seguente votazione ..............; d) dell'iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici o all'ordine professionale dei biologi o chimici di al n. ............................ dal ; e) di avere una anzianita' di servizio di 7 anni, cui 5 maturati nella disciplina di patologia clinica (laboratorio di analisi chimico cliniche e microbiologia) o in disciplina equipollente e specializzazione nella disciplina o in disciplina equipollente ovvero anzianita' di servizio di 10 anni nella disciplina. 6) di avere prestato i sotto indicati servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di risoluzione); 7) di aver conseguito l'attestato di formazione manageriale ovvero di impegnarsi a conseguirlo entro e non oltre un anno ovvero nel primo corso utile; 8) l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni necessaria comunicazione e' il seguente: ; 9) dichiara di avere ricevuto completa informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 ed esprime il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati, nei limiti, per le finalita' e per la durata precisati nell'informativa. Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto produce i documenti indicati nell'allegato elenco, in triplice copia, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Data .......................... Firma ..............................