(Fac-simile di domanda)

                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  USL  RMF  -  via Terme di Traiano n
                                  39/a - 00053 Civitavecchia (RM)

    ...l...    sottoscritto/a    nato/a   (prov.   ............)   il
...................... residente a via n. .................

                               Chiede

di  partecipare  all'avviso pubblico di selezione per il conferimento
dell'incarico  quinquennale  comportante responsabilita' di struttura
complessa  -  disciplina  patologia  clinica  (laboratorio di analisi
chimico  cliniche e microbiologia) di della U.O - laboratorio analisi
del presidio ospedaliero P. Pio di Bracciano.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di essere in possesso della cittadinanza italiana, o di uno
dei Paesi dell'Unione europea;
      2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      3) di non aver riportato condanne penali;
      4) di aver assolto agli obblighi militari;
      5) di essere in possesso:
        a) del  diploma  di  laurea  in  medicina  e  chirurgia o del
diploma   di   laurea  in  biologia  o  chimica  conseguito  in  data
...............     presso    l'Universita'    con    la    votazione
...............;
        b) del  diploma  di  abilitazione  alla professione di medico
chirurgo conseguito presso l'Universita' ;
        c) della  specializzazione in conseguita presso l'Universita'
in data con la seguente votazione ..............;
        d) dell'iscrizione   all'albo   dell'Ordine   dei   medici  o
all'ordine    professionale    dei    biologi   o   chimici   di   al
n. ............................ dal ;
        e) di  avere  una  anzianita'  di  servizio  di 7 anni, cui 5
maturati  nella  disciplina  di  patologia  clinica  (laboratorio  di
analisi   chimico   cliniche   e   microbiologia)   o  in  disciplina
equipollente  e  specializzazione  nella  disciplina  o in disciplina
equipollente   ovvero   anzianita'  di  servizio  di  10  anni  nella
disciplina.
      6)  di avere prestato i sotto indicati servizi presso pubbliche
amministrazioni (indicare le eventuali cause di risoluzione);
      7)  di  aver  conseguito  l'attestato di formazione manageriale
ovvero  di  impegnarsi a conseguirlo entro e non oltre un anno ovvero
nel primo corso utile;
      8)  l'indirizzo  al  quale  deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente: ;
      9)  dichiara  di  avere  ricevuto completa informativa ai sensi
dell'art. 10   della   legge  675/1996  ed  esprime  il  consenso  al
trattamento ed alla comunicazione dei propri dati, nei limiti, per le
finalita'  e  per la durata precisati nell'informativa. Al fine della
valutazione   di  merito,  il/la  sottoscritto  produce  i  documenti
indicati  nell'allegato  elenco,  in triplice copia, ed un curriculum
formativo e professionale datato e firmato.
      Data ..........................
                                 Firma ..............................