Fac-simile di domanda
da presentarsi in carta libera

                              Alla      Provincia     Lombardo-Veneta
                              dell'Ordine  Ospedaliero di S. Giovanni
                              di  Dio, Fatebenefratelli - via Cavour,
                              2 - 20063 Cernusco sul Naviglio

    Il/La sottoscritt..................... chiede di essere ammess...
all'avviso  pubblico  per il conferimento di un incarico quinquennale
di  direttore  di  struttura  complessa  - unita' operativa oncologia
(area  medica  e  delle  specialita'  mediche - disciplina oncologia)
dell'Ente   «Provincia   Lombardo-Veneta  -  ordine  ospedaliero  San
Giovanni   di   Dio  Fatebenefratelli»  presso  l'Ospedale  religioso
classificato  «S.  Orsola»  Fatebenefratelli di Brescia, via Vittorio
Emanuele II, 23.
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere nat... a ............... il......................;
      di risiedere a ...........,via............... , n. ............
tel. ...........................;
      di      essere      in      possesso     della     cittadinanza
.......................;
      di   essere   iscritt...  nelle  liste  elettorali  del  comune
di........ ;
      di non aver riportato condanne penali;
      di    essere    in    possesso    dei    seguenti   titoli   di
studio:.............. ;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari (per i candidati di sesso maschile):.......................;
      di   avere/non   avere   prestato   servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (come risulta da documentazione allegata):
    Il  domicilio  presso  cui  deve,  ad ogni effetto, essermi fatta
pervenire      ogni      necessaria      comunicazione,     e'     il
seguente:.................... (precisare anche il numero telefonico).
    Il   sottoscritto  autorizza  l'amministrazione  della  Provincia
Lombardo-Veneta  Fatebenefratelli  al  trattamento  di  tutti  i dati
personali  comuni  e  sensibili  forniti  con  la  presente istanza e
formati  successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e
nell'eventuale  instaurazione del rapporto di lavoro, per le fmalita'
inerenti  alla  gestione  del  rapporto  medesimo.  Il  sottoscritto,
inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso
di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del cambiamento del domicilio
indicato nella presente domanda.
      Luogo e data...................
                               Firma............................