Fac-simile di domanda da presentarsi in carta libera Alla Provincia Lombardo-Veneta dell'Ordine Ospedaliero di S. Giovanni di Dio, Fatebenefratelli - via Cavour, 2 - 20063 Cernusco sul Naviglio Il/La sottoscritt..................... chiede di essere ammess... all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico quinquennale di direttore di struttura complessa - unita' operativa oncologia (area medica e delle specialita' mediche - disciplina oncologia) dell'Ente «Provincia Lombardo-Veneta - ordine ospedaliero San Giovanni di Dio Fatebenefratelli» presso l'Ospedale religioso classificato «S. Orsola» Fatebenefratelli di Brescia, via Vittorio Emanuele II, 23. Dichiara sotto la propria responsabilita': di essere nat... a ............... il......................; di risiedere a ...........,via............... , n. ............ tel. ...........................; di essere in possesso della cittadinanza .......................; di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di........ ; di non aver riportato condanne penali; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:.............. ; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (per i candidati di sesso maschile):.......................; di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione allegata): Il domicilio presso cui deve, ad ogni effetto, essermi fatta pervenire ogni necessaria comunicazione, e' il seguente:.................... (precisare anche il numero telefonico). Il sottoscritto autorizza l'amministrazione della Provincia Lombardo-Veneta Fatebenefratelli al trattamento di tutti i dati personali comuni e sensibili forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le fmalita' inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il sottoscritto, inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella presente domanda. Luogo e data................... Firma............................