Schema domanda di ammissione a concorso
(da utilizzare solo come fac-simile)

                                  Al    Direttore   generale   A.S.L.
                                  Provincia  di  Lecco  - Corso Carlo
                                  Alberto n. 120 - 23900 Lecco

    Il sottoscritto

                               Chiede:

di  essere  ammesso  al  concorso  pubblico  per  titoli  ed  esami a
n. ............... posti di
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  artt.  46  e  47 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 445  del 28 dicembre 2000, sotto la
propria  responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente della Repubblica nel
caso di dichiarazioni non veritiere, dichiara:
      di   essere   nato   a   il   ...............  (codice  fiscale
...............);
      di  risiedere a (c.a.p. ..............., citta' e indirizzo ) -
telefono ...............;
      di  essere  in  possesso della cittadinanza italiana (oppure di
essere );
      di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (oppure
di  non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo
);
      di  essere  (specificare  lo  stato  civile ed eventualmente il
numero dei figli);
      di   essere,  nei  confronti  degli  obblighi  militari,  nella
seguente posizione
      di  essere  fisicamente  idoneo  alle  mansioni  proprie  della
posizione funzionale a concorso;
      di   non   aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti  penali  in  corso (oppure di aver riportato le seguenti
condanne  penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia,
indulto, condono o perdono giudiziale );
      di  essere  in  possesso  dei requisiti specifici richiesti per
l'ammissione  al  concorso, e precisamente (a titolo esemplificativo:
titolo di studio conseguito, la data e presso quale istituto e' stato
conseguito,  la  durata  del corso di studi; l'ordine professionale a
cui  si  e' iscritti e la data di iscrizione; descrizione dettagliata
dell'anzianita' di servizio o dell'esperienza professionale );
      di essere inoltre in possesso ;
      di  scegliere,  fra  le  lingue straniere indicate nel bando di
concorso, quella ;
      di  avere  prestato  o  di  prestare  servizio  con rapporto di
impiego     presso     le    seguenti    pubbliche    amministrazioni
;
      di  non  essere  stato  dispensato  ne' destituito dall'impiego
presso   pubbliche   amministrazioni,  ovvero  di  non  essere  stato
licenziato  a  decorrere  dall'entrata  in vigore del primo contratto
collettivo;
      di   aver   diritto  ad  usufruire  di  riserve,  precedenze  o
preferenze  (specificare  cio' che interessa) nella graduatoria degli
idonei per i seguenti motivi (da documentare);
      di  manifestare  il  proprio  consenso,  ai  sensi  del decreto
legislativo   nz. 196  del  30 giugno  2003  «codice  in  materia  di
protezione  dei dati personali», al trattamento ed alla comunicazione
dei  dati  personali  spontaneamente  forniti, per le finalita' e nei
limiti  di  cui  al  bando concorsuale e subordinatamente al puntuale
rispetto   della  vigente  normativa,  nella  consapevolezza  che  il
conferimento  di  tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione
dei requisiti di partecipazione, pena l'esclusione dal concorso;
      il   domicilio   presso   il   quale  deve  essere  fatta  ogni
comunicazione.  relativa  al  concorso  e' il seguente (ovviamente il
domicilio deve essere indicato solo se diverso dalla residenza).
      Data .........
                                                  Firma (*) .....

    Nota  bene: tutto quanto viene presentato unitamente alla domanda
deve  essere  indicato in un elenco. L'elenco, datato e firmato, deve
essere stilato in carta semplice ed in triplice copia.
    (*) Qualora la domanda venga trasmessa a mezzo servizio postale o
fax  o  comunque  non  sia sottoscritta all'atto della consegna, alla
stessa  deve  essere  allegata fotocopia non autenticata di un valido
documento di identita' del sottoscrittore.