Allegato
Fac-simile di domanda
Al direttore generale dell'Azienda
ospedaliera «Ospedale Treviglio -
Caravaggio» di Treviglio U.O.
Amministrazione personale, p.le
Ospedale n. 1 - 24047 Treviglio (BG)
(cancellare le voci non pertinenti)
...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso
pubblico/concorso pubblico per la copertura di n. ... posti di
indetto da codesta Amministrazione con avviso in data .
Consapevole delle pene previste dagli articoli 75 e 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 per
mendaci dichiarazioni e falsita' in atti, ai sensi dell'art. 46 del
suddetto decreto del Presidente della Repubblica
Dichiara:
a) di essere nat... a il ............... e di risiedere
attualmente a in via n. ........;
b) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea;
c) di essere/non essere iscritt... nelle liste elettorali del
comune di .........................................;
d) di avere/non avere riportato condanne penali;
e) di essere in possesso del seguente titolo di studio
conseguito in data ..................... presso ;
f) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella
seguente posizione:
| | attesa di chiamata | | rinviato | | dispensato
| | riformato | | in servizio | | congedato
g) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni:
pubblica amministrazione:
periodo dal - al:
profilo professionale/livello:
dichiara inoltre che, in riferimento ai servizi di cui sopra non
ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del
decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761;
h) di non essere incors... nella destituzione, dispensa o
decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
i) di essere/non essere in possesso dei seguenti titoli che
danno diritto alla riserva, preferenza o precedenza ai fini
dell'applicazione dell'art. 5 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 487/1994 e dell'art. 2 della legge n. 191/1998:;
l) di appartenere/non appartenere ad eventuali categorie
protette ai sensi della vigente normativa: ;
m) che la seguente documentazione, allegata alla presente
domanda, e' copia conforme all'originale:;
n) (altro)
I candidati di cittadinanza diversa da quella italiana dovranno
dichiarare, inoltre, di godere dei diritti civili e politici anche
nello Stato di appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del
mancato godimento dei diritti stessi e di avere adeguata conoscenza
della lingua italiana.
Distinti saluti.
Data
firma
N.B.: Ai sensi della legge n. 127 del 15 maggio 1997 la firma non
deve piu' essere autenticata.
Si prega di indirizzare ogni ulteriore comunicazione relativa al
presente bando al seguente indirizzo:
cognome e nome via (cap).......... (citta) (n. di
tel.............................)
Informativa ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003: i dati
acquisiti sono utilizzati dall'Azienda ospedaliera di Treviglio
esclusivamente per le finalita' connesse all'istanza
dell'interessato, al quale competono tutti i diritti previsti dal
decreto stesso.
In allegato alla domanda, presentare i seguenti documenti:
elenco degli allegati alla domanda in triplice copia;
curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
fotocopia documento di identita' nel caso di dichiarazione di
conformita' all'originale di cui al punto m).
MODULO DI DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI DICHIARAZIONI
...l... sottoscritt... nato/a il .................... a residente
a in via consapevole delle sanzioni penali cui va incontro nel caso
di dichiarazioni non veritiere, di uso o formazione di atti falsi
richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000 n. 445
Dichiara:
1) di aver conseguito la laurea in il giorno ............
all'Universita' di ..............................;
2) di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di stato nella sessione di
all'Universita' di ..............................;
3) di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina di ................ il giorno .......... all'Universita'
di .........................;
4) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei della provincia
di ..................... a decorrere dal
Data
firma
N.B.: Allegare fotocopia documento di identita' valido.