Al         magnifico        rettore
                                  dell'Universita'  degli  studi Suor
                                  Orsola  Benincasa  -  Napoli  - Via
                                  Suor Orsola n. 10 - 80135 Napoli

    Il/La sottoscritt... codice fiscale nat... a prov. il residente a
prov. via C.a.p. tel.
    Recapito eletto ai fini del concorso:
citta' ...... prov. ...............
via ............. C.a.p. ..........................

                               Chiede:

    Di essere ammess... a partecipare al concorso per l'ammissione al
corso di dottorato di ricerca in

             Dichiara sotto la propria responsabilita':

    Di essere cittadin... ;
    Di  possedere la laurea in conseguita il presso l'Universita' con
voto........./.........;
    (Riservato  ai  candidati  al  concorso,  in  possesso  di titolo
accademico  conseguito  all'estero  e  gia'  in  possesso del decreto
rettorale  di  equipollenza)  di  possedere  la  laurea in conseguita
presso  l'Universita' estera di dichiarata equipollente ad una laurea
italiana  con  decreto  rettorale n. ........ del dall'Universita' di
con voto ......../........;
    (Riservato  ai  candidati  al  concorso,  in  possesso  di titolo
accademico conseguito all'estero e non ancora dichiarati equipollenti
alle  lauree  italiane): i cittadini comunitari o extracomunitari, in
possesso  di  diploma di laurea estero, dovranno presentare richiesta
di equipollenza al collegio dei docenti, ai soli fini dell'ammissione
al concorso, come da allegato 1;
    Di   impegnarsi  a  frequentare,  a  tempo  pieno,  il  corso  di
dottorato, secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti;
    Di  possedere  un'adeguata  conoscenza della lingua italiana (per
gli stranieri);
    Di conoscere la lingua straniera;
    Di   impegnarsi   a  comunicare  tempestivamente  ogni  eventuale
cambiamento della propria residenza o recapito;
    Di  essere/non  essere  titolare di assegno di ricerca (depennare
l'opzione che non interessa);
    Di  essere/non  essere  cittadino straniero, titolare di borsa di
studio  finanziata  dal  Governo  italiano o dal Governo del Paese di
provenienza (depennare l'opzione che non interessa).
    I  candidati  che  dichiareranno  di essere assegnatari di borsa,
dovranno accludere alla domanda debita certificazione.
    Dichiara  inoltre,  ai sensi dell'art. 2 della legge n. 15/1968 e
dell'art.  1 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998,
di  essere  a conoscenza che, in caso di dichiarazioni mendaci, oltre
alle  sanzioni  previste dal codice penale e dalle leggi speciali per
l'ipotesi  di  falsita'  in  atti  ed  uso  di atti falsi, decade dai
benefici  conseguenti  al  provvedimento  emanato  sulla base di tali
dichiarazioni.
    Dichiara,  infine,  di  essere a conoscenza che l'amministrazione
universitaria   non   assume   alcuna  responsabilita'  nel  caso  di
dispersione  di  comunicazioni,  dipendenti  da  inesatte indicazioni
della  residenza  e  del  recapito  eletto ai fini del concorso, o da
eventuali     disguidi    postali,    non    imputabili    a    colpe
dell'amministrazione stessa.
      Data, ....................................
                                          Firma..................